流行病学发展的回顾和展望.doc

流行病学发展的回顾与展望李立明1,王艳红，吕筠1中国医学科学院北京协和医学院，北京2北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京【摘要】流行病学是在人类与疾病作斗争的过程形成和发展起来的一门应用学科，在探索疾病病因、预防控制疾病、制定和评价公共卫生策略措施，以及改善人群健康等诸多方面扮演着重要的角色随着人类疾病谱的变化和医学模式的转变，流行病学的应用范围已经由传染性疾病扩展到慢性非传染性疾病、伤害和健康相关领域等，流行病学理论和方法也日趋完善成熟，它已经成为预防医学的基础学科和现代医学的骨干学科，被誉为'公共卫生之母”本文扼要地回顾了流行病学的发展历程，归纳总结了近些年流行病发展趋势，探讨了今后流行病学发展可能面临的挑战与困惑关键词】流行病学；历史；研究方法Epidemiology:historyandchallengesLILimingl,WANGYanhong2,LVJun2.1.ChineseAcademyofMedicalScienee,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100005,China;2.DepartmentofEpidemiologyandBiostatistics,SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100083,China[Abstract]Epidemiologyisdefinedas"thestudyofthedistributionanddeterminantsofhealthrelatedstatesoreventsinspecifiedpopulationsandtheapplicationofthisstudytocontrolofhealthproblems."Duringnearly100yearsofdevelopment,ithasbeenthebasicscieneeofpublichealthandthebackboneofmodernmedicine.Withthechangingpatternofdiseaseinpopulations,theapplicationsofepidemiologynowhaveexpandedfrominfectiousdiseasestochronic,noncommunicablediseases,injuriesandhealthrelatedevents.Moreoveritstheoriesandmethodsarebecomingincreasinglyrichandmature.Inthispaperwebrieflyreviewthehistoryofepidemiology,featuresofmodernepidemiology,andthechallengesandconfusionsinthefuture.[Keywords]Epidemiology;History;Researchmethods(ChinJDisControlPrev2008，12(4)：304308)1流行病学发展历史的概述[1,2]1850年“英国伦敦流行病学学会”的成立，标志着流行病学学科的形成。

从19世纪50年代至今，流行病学大致经历了三个时期第一个时期是19世纪初期的公共卫生时代，开展公共卫生项目是这一时期疾病预防的主要措施1854年,英国医师JohnSnow(现代流行病学的奠基人之一)，创造性地采用标点地图描述了霍乱在特定人群中的分布，揭示了霍乱以受污染水源作为传播途径的传染性本质，其蕴含对比的研究设计勾勒出现代流行病学中病例对照研究和队列研究的雏形，成为流行病学发展的一个里程碑第二个时期是19世纪后期至20世纪早期，随着微生物学的发展和Koch氏法则的建立，流行病学逐步向基于病原学单病因理论的传染病流行病学过渡，“三环节、两因素”为内容的“流行过程”理论逐步形成和完善，开展了一系列经典的流行病学研究第三个时期就是20世纪中期开始的现代流行病学时期人类疾病谱的变迁，促进了流行病学由传染病向非传染性疾病的扩展，20世纪中期Doll与Hill关于吸烟与肺癌关系的研究，同期美国Framingham心血管疾病的研究开创了流行病学发展的新纪元病例对照研究、队列研究和随机对照实验的出现成为现代流行病学的开端，标志着流行病学已经发展成为以开展疾病及其病因学研究为主要内容，各种类型的流行病学研究方法为主要依托的应用性学科。

现代流行病学大体上也经历了三个发展阶段:20世纪40年代中期至60年代早期是现代流行病学的起步阶段，期间建立了针对非传染性疾病研究的流行病学方法，提出相对危险度和比值比的概念和计算方法、MantelHaenszel分层分析法以及多因素网状病因理论；20世纪60年代中期至80年代早期是现代流行病学发展的新阶段，期间引入了匹配、偏倚、混杂和交互作用的概念，同时人群大规模数据的分析技术也伴随计算机的诞生和应用而逐渐形成和发展起来；20世纪90年代至今是现代流行病学发展的第三个阶段，这一阶段强调研究方法的一致性，多元统计方法得以形成并推广使用，环境流行病学中的空间模型和时序性资料分析方法得到发展，暴露因素的范围也由传统的生物、药物、膳食、职业和环境等，扩展到遗传、行为、心理、社会和生态等微观与宏观的领域，对暴露的测量也随着技术手段的改进越来越精细和深入，由群体水平逐步走向个体乃至分子水平随着信息化时代的到来，如何在资源有限的情况下，系统总结证据，优胜劣汰，基于当前最佳的研究成果来制定临床和预防决策迫在眉睫，循证医学和循证保健成为世纪交替时一场震惊医学界的革命2现代流行病学发展的主要趋势2.1流行病学的研究领域日益宽泛伴随社会经济的发展、疾病谱的变迁、人口老龄化进程的加快，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病及慢性阻塞性肺部疾患等慢性非传染性疾病日益引起流行病学工作者们的广泛关注，流行病学的研究领域由最初的只关注传染病扩展到慢性非传染性疾病领域。

但慢性非传染性疾病致病因素复杂，遗传因素、生活方式、饮食行为、职业和生活环境等诸多因素之间可能还存在交互作用随着对慢性非传染病性疾病研究的逐步深入，个体的暴露或行为因素有必要进行更为规范而相对精确的测量，因此传统的面向疾病的流行病学（如：肿瘤流行病学、心血管病流行病学等!形成了若干以致病因素为基础的流行病学分支学科（如：营养流行病学、代谢流行病学等）分子生物学技术和遗传学的飞速发展以及生物标志物研究日趋深入，这进一步扩展了流行病学的研究领域，以实验室研究为主要技术手段的分子流行病学、血清流行病学和遗传流行病学等分支学科相继诞生；也为基因组信息学与流行病学的整合提供了新的契机，旨在以人群为基础，系统评价人类遗传学变异对健康和疾病的影响的人类基因组流行病学应运而生生活条件的改善和生活水平的提高，人群的期望寿命明显延长，人们对健康日益关注，对不同的预防、诊断、治疗和康复方法上的需求不断增长，对生命质量评估和对暴露所致的总效益进行量化评估也成为流行病学研究的内容之一，相关量表的制定与评价、疾病控制的经济学评价、药物安全性评价以及卫生服务和卫生政策的评价等领域中，流行病学也发挥着重要的作用，产生了相应的分支学科（如：药物流行病学等），流行病学已经逐步从对健康事件的关注渗透到与人群健康密切相关的卫生策略和措施的研究。

2.2流行病学的方法不断发展完善病例对照研究、队列研究和随机对照试验研究是现代流行病学研究方法的三大基石病例对照研究的早期雏形可以追溯到Whitehead关于霍乱和宽街水井供水关系的调查，随后Baker的乳腺癌研究，Goldberger的糙皮病研究，Levin的吸烟和肺癌研究等等，它们使病例对照研究在“如何确定病例、是否选择和如何选择对照，是否采用配对，如何认识和控制可能存在的各种偏倚'的过程中起步、发展和日益完善，并衍生出病例交叉设计，病例时间对照设计、单纯病例研究等新的设计类型［3］队列研究的发展晚于病例对照研究，大规模队列研究直到二战以后才开始出现暴露因素的扩展是流行病学研究发展的重要体现，一方面随着对疾病认识的逐步深入，研究的暴露因素由具体走向宏观，另一方面随着技术手段的进步，对暴露的测量越来越精细和深入，由群体水平走向个体乃至分子水平［4］流行病学试验研究是伴随着旨在减少偏倚的对照、随机化、盲法和安慰剂等概念的逐步引入而发展完善起来的［5］1948年英国医学研究委员会开展的使用链霉素治疗肺结核的临床试验，由于具有流行病学试验研究的每个重要特征，被认为是第一个现代随机化双盲临床试验，是流行病试验研究领域的一个里程碑，也是流行病学作为一门方法学在临床应用的典范。

由于随机化对照试验方法的发展简单、完美地解决了长期困扰干预研究的混杂问题，从而为流行病学研究开拓了一个更广阔的领域1938年明尼苏达大学开展的感冒疫苗研究以及20世纪70年代初期美国加利福尼亚州和芬兰北卡开展的社区试验分别揭开了流行病学试验研究中的现场试验和社区试验的序幕试验研究在几十年的发展历程中作为流行病学研究的主要方法之一，在临床治疗和疾病预防措施的科学评价和筛选、医疗卫生政策、健康教育及诊断技术效果评估等方面发挥着举足轻重的作用，已被视为评价干预措施有效性的标准方法然而，由于研究中可能涉及伦理学、依从性和失访等问题，试验研究往往由于样本量的丢失降低其研究效率；同时，如果试验组和对照组退出不均衡，也会影响试验结果的真实性；还有研究对象的入选问题，导致结论的外推性受限近些年意向性分析、Meta分析和倾向性评分等分析技术的提出，弥补了试验研究中可能存在的不足，从而推动了试验研究的发展相关学科和技术的介入，在一定程度上带动了流行病学资料分析方法的发展［2］oLogistic模型和Cox模型等概念和方法的引入，促进了流行病学方法的精密化和定量化；相对危险度、特异危险度、比值比等分析评价的指标及MantelHaenszel方法，这些均使得队列研究能更准确地描述结果、控制偏倚，分析更复杂的问题，更成熟、更具有适应性。

此外，电子计算机及统计软件的利用，使得大量调查数据的输入、存储和统计分析成为了可能，大大提高了工作效率，也为流行病分析方法学日益完善提供了必要的条件此外，粗线条定性化分析方法(如：专家调查决策)的形成和发展使流行病学资料方法粗细兼蓄，适应面更广家族聚集性分析、双生子分析、系谱分析、单基因和多因素遗传病分析等多分析技术与流行病学相结合，从机体对疾病易感性角度来探讨遗传危险因素与疾病发生的关系，阐述遗传与环境对疾病发生的作用大小及两者间的交互作用分子生物学与流行病学的交叉融合，使流行病学传统的宏观研究与微观研究有机结合起来，既能从群体水平，又能从细胞水平阐明疾病的病因、发病机理及其影响因素，流行病学研究更为精确而定量此外，流行病学资料的自身特点也促使资料分析方法的形成和完善，如:多变量模型的应用、非独立数据资料的分析方法、缺失数据的分析方法、时间序列资料的分析和效能的估计、生存分析、Bayes方法的应用等2.3流行病学研究中融入循证的思想慢性非传染性疾病致病因素复杂，流行病学研究方法本身具有局限性，加之研究样本量的限制和混杂因素的作用，这使得大量的病因学研究出现截然不同的结果，单纯靠经验医学和一个或少数几个研究所获得的结论的科学性有限。

越来越多的流行病学工作者接受了循证的理念，认识到对已有的研究结果进行系统的评价、综述和再利用的重要性利用现有最好的证据指导实践是循证医学的核心内容，随着流行病研究中越来越多地融入了循证的思想，利用系统综述和Meta分析等手段归纳总结以往研究结果的流行病学研究日益增多，为临床和公共卫生领域有效干预措施的实施和推广，以及疾病防治策略和措施的制定提供了颇具参考意义的科学依据，也为进一步的研究提供了线索和方向，其中成功的范例是美国CDC下设的美国预防服务组撰写的《社区预防服务指南》(。