医师执业注册申请审核表.docx

医师执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和筹划生育委员会监制填表阐明1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，笔迹要端正清晰3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生6.学历应填写与申请类别相应的最高学历7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表39.填写栏目内聘任科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊断科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写10.获得执业助理医师资格后，又获得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及成果栏目由获得医师资格证书两年后申请初次注册者、或者是申请变更执业范畴的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上12.“执业范畴”内容填写规定：(1)医师申请执业注册，本人对执业范畴的规定可在表中由申请人填写的“其她要阐明的问题”栏填写执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范畴填写在“拟聘任的科目”和“聘任的科目”栏内2)因医师执业的医疗机构诊断科目限制或需特别限制医师执业范畴的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册14.如填写内容较多，可另加附页1．申请人状况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及成果何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分其她要阐明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范畴申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日与拟执业机构聘任（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范畴： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3.备注广东省医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 她外科身 高厘米体 重公斤医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 她辅助检查结果胸 片医师签名：心电图医师签名：肝功能检查师签名：乙肝两对半检查师签名：血常规血型检查师签名：尿常规检查师签名：体检结果成果：（请在如下项目号前打“√”表达选定该项体检成果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾阐明：一、如选择上述成果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表达：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其她： 二、如选择上述成果④⑤⑥之一者，请具体阐明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日广东省医疗、避免、保健机构医师聘任证明姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系移动医师资格证书编码□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□医 师 级 别（执业医师、执业助理医师）医 师 类 别（临床、中医、口腔、公共卫生）拟聘任单位名称拟聘任单位地址任职经历聘任单位意见 负责人签名： （公章） 年 月 日备注。