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[05-02]机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表.doc

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文档编号：200317440

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机关事业单位工伤人员劳动能力鉴定表姓名出生年月贴小二寸照片性别身份证号码单位名称单位类别单位联系人及被鉴定人联系工伤时间工伤部位初次鉴定□复查鉴定□上次鉴定时间上次鉴定等级申请鉴定项目1.伤残等级□ 2.护理依赖程度□ 3.其它□ 用人单位意见（公章）年月日主管部门意见（公章）年月日劳动能力鉴定机构受理意见（公章）年月日注：①申请其它项目的在该栏目空白处填写具体项目名称；无主管部门的可不签署意见②此鉴定表一式一份，A4纸正反面打印查体所见及辅助检查结果：鉴定专家意见伤残等级为：护理依赖程度为：（专家印鉴）其它结论：年月日劳动能力鉴定委员会鉴定结论（结论印鉴）（公章）年月日。

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