新版护士执业注册申请审核表(首次、延续、变更注册三表合一).doc

WORD格式附件护士执业注册申请审核表姓 名：执业证书编码：填表时间： 年 月 日国家卫生健康委员会监制专业资料整理WORD格式填表说明1. 本表仅供申请护士执业注册使用2. 用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚3. 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写4. 学历应当填写护理或者助产专业最高学历5. 健康状况填写良好、一般或者有慢性病6. 工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他7. 技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定8. 首次注册人员现工作单位相关信息可不填写9. 首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见10. 使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照专业资料整理WORD格式姓名性别出生日期民族（照片）国籍健康状况通过护士执业是否首次注册口是口否考试时间证件类型证件号码毕业时间毕业学校专业学制学历学位参加工作时间号码现执业机构工作单位登记号邮政编码行政区划省（自治区 / 直辖市）市（地区）区（县）现工作科室技术职称现工作类别职务拟执业机构工作单位登记号邮政编码行政区划省（自治区 / 直辖市）市（地区）区（县）拟工作科室技术职称拟工作类别职务何时何地因何种原因受过何种奖励或表彰专业资料整理WORD格式何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人学习经历（与护理或者助产专业相关）开始时间 结束时间 学校名称 专 业 学历 / 学位个人工作经历（与护理或者助产专业相关）开始时间 结束时间 工作单位 职 务 职 称申请人签字： 年 月 日意见：口同意口不同意（拟）执业机构意见 负责人签字：印 章年 月 日意见：口准予注册 护士执业证书编号：口准予变更注册口准予延续注册注册机关口不准予注册意见不准予注册理由：印 章年 月 日专业资料整理。