电子病历用户手册3.0版本(共67页).doc

文档编号：天健—OUTP—0104—USM 天健-医院信息系统电子病历 用户手册版本：3.0版本作者： 北京天健源达科技有限公司编号时间修改描述修改者12009-4-22编写电子病历手册韩开22009-4-27优化完善电子病历手册陈列手册发布时，删除此表，此表只作公司内部存档目 录1. 系统介绍电子病历系统协助医生和护士准确、标准、快捷完成病历相关医学文书的书写，类似常用的Word界面，使得全院医护人员经过短期培训就能够很好的掌握系统的使用，同时符合临床书写习惯的软件设计，使得医护人员很容易从纸张书写状态直接过渡到电子病历书写上平台集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中，把各相关临床子系统都展现在临床医生面前，极大的方便了临床医师的操作与诊断分析2. 系统组成2.1. 制作模板主要进行电子病历模板的制作，制作完成通过审核后，医生便可以对此模板板进行调用，使用此模板对病人的诊疗过程进行病历填写电子模板由内可以调用时候，可以插入关键字，宏命令，图像，多选，单选等内容来方便医生进行电子病历的书写与应用。

电子病历的制作模板与常用办公软件WORD相似，容易上手和使用2.2. 电子病历的书写医生可以在医生工作站或者直接在电子病历中书写病人病历病历主要由专业人员已经将模板设置完成，医生或者护士直接对模板进行编辑和填写便可以将电子病历书写完成应该注意的是电子病历保存后签字完成将不能够进行修改，只能由上级医生进行修改和添加意见 电子病历实现所见即所得的三级检诊痕迹机制，符合医疗文书书写规范，责权分明，同时对低年资医生的学习和改进起到了一个非常直观的作用上级医生修改的痕迹（修改或删除部分的内容）在鼠标置放处即可全部显示通过三级检诊、自动质控、病历手动质控的应用，把病案质量控制的“环节质控”融入到日常临床管理中，预防“病案缺陷的发生，减少医疗纠纷”，随时提示医生按书写规范完善病历书写的各个项目，提高临床的工作质量通过病案质控，实时了解“在院病人的院内感染情况、住院日情况、三日确诊率情况、出院病人病案提交情况”等，全面掌握临床工作的运行情况，为“领导层的临床管理提供准确的一手参考数据”3. 系统安装与运行3.1. 系统安装前提u 硬件设备：486/66以上微机，16兆以上内存，540兆以上硬盘u 系统软件：中文WINDOWS 98以上，SQL*NET及相关环境。

u 应用软件：住院登记系统 护士工作站系统 住院医生工作站系统 4. 操作说明4.1. 通用使用规则对不可用的按纽都采用灰色，不可点可选项采用下拉菜单或按F9调用的方式辅助输入窗口退出可以按ESC键 4.2. 具体操作在相应的目录下双击emr.exe或桌面上对应的快捷方式：图4-1 输入用户名和相应的口令，点击确定按钮进入到本人的管理界面：图4-24.2.1. 病历4.2.1.1. 接诊点击接诊，可以显示出已经在院登记并在护士工作站入科的病人住院医生可以在这里进行病人的接诊，接诊后的医生便可以进行病历的填写，如图4-3： 图：4-3选中要接诊的病人点击确认键后，可以将病人转移到医生工作夹中，如图4-4： 图：4-44.2.1.2. 打开选中要进行电子病历填写的病人后，点击打开按钮可以进入此病人的电子病历，如图4-5： 图：4-54.2.1.3. 完成病历：结束完诊疗的病人的病历所有填写完成以后，需要对电子病历进行完成操作。

注意的是：完成病历后，医生是无法进行再添加，再修改等内容的：选中病历彻底完成的病人，点击完成病历，输入本医生的用户名和口令，如图4-6： 图：4-6点击确定以后，将蹦出提示框：XXX病人的病历提交后，就不能再进行修改，如图4-7： 图: 4-7点击确认后，将此病人病历进行提交完成提交完成后病历的病人从列表中消失以后如果查看此病人病历，只能在病案子系统里再进行查看4.2.1.4. 退出： 点击退出后，将关闭此系统4.2.2. 查看4.2.2.1. 刷新此功能主要是进行将科室内部的下拉列表打开后，查看病人使用点击刷新，则科室夹内部病人全部打开，如图4-8 图：4-84.2.2.2. 选项医生在选项里可以查看本医生病人或者拥有权限的科室内全科病人，如图4-9 图：4-94.2.3. 电子病历模板4.2.3.1. 模板制作本功能为医生进行电子病历的模板使用，点击模板制作后，进入电子模板制作界面，如4-10 图：4-104.2.3.2. 模板树维护 点击门诊树维护按钮，如图4-11 图4-11如图，可以进行各个审核好的模板进行修改和维护。

可以修改模板的科室名称，项目大类，项目代码等选项4.2.3.3. 模板清单 点击模板清单，可以将所有审核和未审核的模板调出来，如图4-12 图 4-12此功能界面，可以对本人，本科室，已经全院的模板都可以进行调用查看点击查看模板内容，则能够将模板调出来进行查看：如图4-13 图4-134.2.3.4. 已经审核模板修改 此功能用来对已经通过审核的模板进行修改，点击已审核模板修改按钮将会出现病历模板界面，此界面左边为树状图，用来查找已经审核的病历模板，双击一个模板，右侧界面将显示待修改模板，如图4-14 图4-14 然后可以通过模板工具界面和工具栏，对已经审核的模板进行再编辑，编辑完成后点击保存按钮，就可修改完成4.2.3.5. 已审核模板一览 此功能主要方便医生观看已经审核的模板的各个属性，如项目名称，科室代码等等点击已经审核模板一览按钮，则弹出一览界面，左边为所有模板树状图，右边为所选中科室的属性表，如图4-15。

注意的是这里是无法修改内部属性的 图4-154.2.4. 三级医生设置4.2.4.1. 在院病人医生设置本功能用于在院病人的三级医生的设置，此功能实现可以在住院医生工作站，护士入科以及这里完成，主要已医生工作站内部为主点击在院病人医生设置按钮后，如图4-16. 图4-16 在经治医生，上级医生和主任医生那里点击下拉框，为病人分别设置医生，点击保存后，设置完成4.2.4.2. 出院病人医生设置 这里便于出院后还没有完成病历的病人进行再一次的三级医生设置点击出院病人医生设置，如图：4-17 图4-17 将出院病人的ID号输入进去后，点击查询按钮，则出现如图4-18 图4-18 可以对上级医生和主任医生进行设置，点击保存后，重新启动电子病历系统则保存完毕4.2.5. 系统4.2.5.1. 修改口令 对本登陆用户名的密码的修改，如图4-19 图4-194.2.5.2. 注册控件 使用登陆电子病历书写前，需要在本机上注册控件后方可使用电子病历系统。

点击注册控件后，如图4-20 图4-20具体点击注册电子病历控件，后将提示注册成功后，便可以进入电子病历书写控件点击注销电子病历控件后，则将此控件注销点击关闭按钮，关闭此功能框4.2.5.3. 参数设置 这功能为对电子病历的各种功能实现参数进行一定的设置点击参数设置按钮，则出现如图4-21 图4-21可以根据用户的具体需要设置需要的功能4.2.5.4. 空闲时间设置4.2.5.5. 查找重复对象电子病历模板的制作在EMR内部，点击制作病历模板后进入此功能界面，如图4-22 图4-224.2.6. 文件4.2.6.1. 新建点击新建按钮后，如图4-23，出现新模板界面可以对模板进行编辑和使用 图4-234.2.6.2. 导入导入一个本地的EMT文件，进行编辑，放弃正在编写的模板4.2.6.3. 插入模板文件到当前文件不放弃正在编写的模板，选择一个本地的EMT文件，将它的内容插入到当前光标所在位置4.2.6.4. 保存此功能为当医生制作好的模板进行保存使用，医生制作好模板后点击保存按钮，则保存后的模板为待审状态，左边树状图，可以显示出来：图4-24 图4-244.2.6.5. 审核为通用模板具有审核权利的工作人员可以通过此功能对模板审核后成为可用模板，首先在坐下角内选择模板，可选内容为本人，科室和全部内选择待审核病历模板。

选择好审核完毕的模板后，点击审核为通用模板按钮，如图：4-25 图4-25如将此模板放入住院志下生成模板病历，点击左边树状结构的住院志，打开下拉列表，如图：4-26 图4-26在下面点击右键后选择追加项目按钮，弹出对这个模板进行属性分配的界面，如图4-27 。