全身性外科感染.ppt

Surgical Infection）,全身性外科感染,安徽医科大学第一附属医院,汪继东,,第一节 概论(conspectus),外科感染在外科领域中最常见, 占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation …）的1/3----1/2 外科感染----概念,感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程 外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染多为几种细菌和混合感染 多数有明显而突出的局部症状 病变常比较集中在某个局部，并影响功能,外科感染的特点,,一、外科感染的分类(classification）,(一)按病菌种类和病变性质分类： 非特异性感染(nonspecific infection)：又称一般感染或化脓性感染如：疖、痈、阑尾炎等常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等 特异性感染(specific infection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起如：破伤风、结核病、气性坏疽等二）按病程长短分类：,急性感染（病程3周以内） 慢性感染（病程超过2个月） 亚急性感染（病程介于前二者之间）,,(三) 其他分类:,1.按发生条件 二重感染：又称叠加感染，由于长期应用抗生素，使敏感的细菌受到抑制或消失，对药物不敏感或耐药的菌群乘机大量繁殖，在原感染灶或身体其他部位造成新的感染。

条件性感染：又称机会性感染，是机体抵抗力因某种原因下降时，原为非致病菌或致病力很低的病原菌乘机侵入体内引起感染 医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染（呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等）2.按病原体来源及入侵时间,原发性感染：伤口直接污染造成的感染 继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染 内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染 外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染二、病原体致病因素与宿主防疫机制,（一）病菌的致病因素 病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜 侵入组织病菌的数量与增值速率（1g组织105个) 病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素，致病菌的作用与其有关二）宿主的抗感染免疫,1.天然免疫 宿主屏障 吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞 补体 细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6 2.获得性免疫 T细胞免疫应答 B细胞免疫应答 免疫记忆,,（三）人体易感染的因素,1、局部情况： ①皮肤粘膜病变或缺损； ②留置血管或体腔内的导管处理不当； ③管腔阻塞； ④异物或坏死组织存在； ⑤局部组织缺血2、全身抗感染能力降低： ①严重损伤、大面积烧伤或休克； ②严重慢性病变（糖尿病、尿毒症、肝衰）， 严重营养不良、贫血、低蛋白血症等； ③特殊治疗（激素、化疗、放疗）； ④高龄老人与婴幼儿； ⑤爱滋病病人。

3、条件性感染,,,三、感染发生的病理,,致病菌 侵入机体 6~8h,病原菌繁殖 并产生毒素,炎症反应,发热 白细胞 升高等,血管反应 炎症介质 炎症渗出,,红、肿、热 痛、功能障碍,,年龄 营养不良 创伤或手术 免疫抑制剂 疾病,,（一）病理生理过程,血管反应：早期充血，后期淤血 炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前 列腺素、氧自由基、补体成分裂解 物、激肽系统 炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多,（二）结 局,1.非特异性感染 炎症好转：局限、吸收、治愈 局部化脓：形成脓肿 炎症扩展：感染扩散为全身性感染， 转为慢性感染 2.特异性感染 结核感染 破伤风、气性坏疽感染 真菌感染,,全身 局部 发热、乏力、头痛 红（充血-鲜红；淤血-暗红） 消化道症状 肿（渗出，脓肿） 白细胞计数增高 热（充血、淤血） 感染性休克 痛（压迫、介质刺激） 多脏器功能衰竭 功能障碍（痛、肿限制；组织 破坏）,四、临床表现,,五、诊断 初步诊断：局部+全身症状+白细胞计数增高 定 位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波 检查及CT等影像学检查；骨、关节的感染 常需进行X线检查；必要时作诊断性穿刺。

病原诊断：细菌培养+药敏,,六、预防 （一）防止病原微生物侵入 ①认真实施卫生管理；②认真实施消毒灭菌技术； ③坚持无菌术原则；④及时正确处理伤口 （二）增强机体的抗感染能力 ①特异性免疫疗法；②积极治疗降低抗感染能力的原发病；③努力改善病人的营养状态；④有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染 （三）切断病原菌传播环节,,七、治疗 原则：①去除感染病因和毒性物质 ②增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗 1．局部制动：减轻疼痛 2．促进局部炎症吸收：外敷中药金黄散 局部热敷、理疗 3．手术治疗 ：切除(阑尾炎，胆囊炎，等） 切开引流（脓肿、痈、胰腺炎等）,,（二）全身疗法 1、支持疗法： ①休息 ②加强营养高热量、高维生素C.B. ③降温 ④输血、输液、输蛋白 ⑤免疫疗法 ⑥糖皮质激素治疗 2、抗菌素治疗 3、多系统器官功能衰竭的防治 4、中药治疗,第二节 外科感染的病原菌,1. 革兰阴性杆菌感染 2. 革兰阳性球菌感染 3. 真菌感染 4. 厌氧菌感染,一、革兰阴性杆菌感染,革兰阴性杆菌大都是人类肠道的正常菌群，只有当 机体抵抗力下降时才引起感染，故多年来被认为是条件 致病菌。

其共性的原因是: 这类细菌最适合在腐败组织中生长，而外科伤口、创 面则为这些腐生菌的生长繁殖提供了得天独厚的条件 2. 大量广谱抗生素的长期应用常见阴性杆菌脓液特点,,绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：淡绿色、有特殊的甜腥味 大肠杆菌(colibacillus)：稠厚、有粪臭味 变形杆菌(Bacillus proteus)：有特殊的恶臭味二、革兰阳性球菌感染,1.金黄色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus) 是外科感染中最常见的菌种之一，具有较易入血的特点金黄色葡萄球菌脓毒症的临床表现一般是稽留热，精神兴奋，肠麻痹，白细胞计数常超过20×109/L金黄色葡萄球菌几乎对每一抗生素都会产生耐药性，而且其耐药性逐年增加 脓液特点：稠厚、黄色、不臭常见的耐药菌株： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphy- lococcus aureus, MRSA)：这种菌不单纯耐甲氧西林，对多种抗生素都耐药，如对氨基糖甙类、β-内酰胺类、头孢菌素类，甚至对金黄色葡萄球菌较敏感的抗生素——万古霉素已有耐药的报道 缺壁L型金黄色葡萄球菌：烧伤、创伤残余小创面久治不愈与该菌有关，对青霉素、新青Ⅱ、氨苄及羧苄青霉素、头孢类抗生素均耐药。

2．肠球菌：它是人类肠道中正常存在的菌群之一，为条件致病菌 3．表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌菌株能产生细胞外粘质物(extracellular slime substance，ESS)ESS可粘附于菌体表面，具有抗吞噬、抑制细胞免疫和阻止抗生素渗透等作用此外，这种ESS与细菌易粘附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基础表皮葡萄球菌的多重耐药性与金黄色葡萄球菌的多重耐药性相似1. 念珠菌感染 深部念珠菌感染多继发于其他细菌感染，其性质多属微生物生态失衡后的二重感染(superinfection)而且常与原有细菌混合存在，增加区别上的困难；由于常规培养基适合一般细菌生长，不尽适合真菌，故易误诊、漏诊 在临床表现方面，总的发展情况不如细菌性脓毒症急剧，又较一般“毒血症”为重，病情迁延，对一般抗生素反应不佳 在实验室诊断方面，不宜依靠常规的细菌培养，应采用特殊培养基(沙保培养基)尿液的检查有特殊意义，尿液镜检，发现数量增多的酵母菌往往是深部念珠菌播散的“警钟”三、真菌感染,2. 曲霉菌、毛霉菌类感染 此类真菌在环境中广泛存在，一旦形成创面侵入性感染，病情极其险恶局部损害的特点是广泛侵入痂下组织，易穿透深筋膜，直达肌层，其发展的迅猛程度和此类真菌好侵犯血管有关；侵入血管后又可播散至内脏器官。

目前临床常规细菌培养的真菌检出率低，仅为8％，而组织条真菌培养法为61％ 对已发生侵人性感染或血行播散者，除紧急彻底清创(必要时截肢)外，较有效的全身性抗真菌药物为两性霉素B和氟康唑等厌氧菌感染的发生率在一般外露创面低，但在某些情况下，却相当多见，如深部组织的创伤、电击伤、焦痂压迫下伴有肌肉坏死者以及肛周、女性会阴邻近的创面原因： （1）与局部缺血、缺氧、氧化还原电势下降有关，为厌氧菌繁殖生长创造了条件； （2）与创面邻近肠道、女性会阴等厌氧菌大量常驻的部位有关 考虑有厌氧菌感染，需做厌氧菌培养，不能只进行常规的细菌培养(需氧菌培养)，否则，将导致诊疗的片面性四、厌氧菌感染,一、感染的新概念 二、脓毒症的发病机制 三、脓毒症时新蝶呤变化的规律及早期诊断价值 四、全身性外科感染的临床表现 五、全身性外科感染的防治措施 六、脓毒症干预的可能途径,第三节 全身性外科感染,1.感染(infection) 指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象 2.菌血症(bacteremia) 指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为血培养阳性。

同样也适用于病毒血症(viremia)、真菌血症(fungemia)和寄生虫血症(parasitemia)等 3.败血症(septicemia) 以往泛指血中存在微生物或其毒素这一命名不够准确，歧义较多，容易造成概念混乱，为此建议不宜再使用这一名词一、感染的新概念,4.全身炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，具备以下两项或两项以上体征： ① 体温＞38℃或＜36℃； ② 心率＞90次／min； ③ 呼吸频率＞20次／min或PaCO2＜4.27kPa (32mmHg)； ④ 外周血白细胞计数＞12.0×109／L，或＜4.0× 109／L，或未成熟粒细胞＞10％ SIRS所表现出的临床症状是机体急性病理生理变化的结果，应注意与某些因素所致异常改变相区别，如化疗后白细胞或粒细胞减少症等产生SIRS的病因是多方面的，它既可以由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物引起，亦可由大手术、创伤、烧伤、急性胰腺炎等非感染因素造成 SIRS是感染或非感染因素导致机体过度炎症反应的共同特点，MODS则是SIRS进行性加重的最终后果。

SIRS如经积极有效治疗可恢复，并不一定发生机体组织器官的广泛性损害，但如炎症失控，则可出现难以遏制的病理生理改变，最终发展为MODS甚至死亡5. 脓毒症(sepsis) 指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶其诊断标准包括下列两项或两项以上体征： ① 体温＞38℃或＜36℃； ② 心率＞90次／min； ③ 呼吸频率＞20次／min或 PaCO2＜4.27kPa (32mmHg)； ④ 外周血白细胞计数＞12.0×109／L， 或＜4.0 ×109／L，或未成熟粒细胞＞10％有资料表 明，脓毒症反应者中，菌血症阳性率约为45％；菌血症者也不一定表现为脓毒症，约26％呈现体温正常6. 脓毒性休克(septic shock) 指严重脓毒症病人在给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等)或器官功能障碍所谓脓毒症引起的低血压是指收缩压＜12kPa (90mmHg)或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下血压下降幅度超过5.3kPa(40mmHg)值得注意的是，某些病人由于应用了影响心肌变力的药物或血管收缩剂，在有低灌注状态和器官功能障碍时可以没有低血压，但仍应视为脓毒性休克。