门诊大额疾病病种准入标准.docx

门诊大额疾病病种准入标准一、 恶性肿瘤各种恶性肿瘤（血液系统包括：急性白血病慢性粒细胞白血病、 慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、幼淋细胞白血病、恶性组织 细胞病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征）诊断明确二、 尿毒症透析1. 有急、慢性肾功能不全的基础疾病诊断2. 按照国际透析指南要求：肾小球滤过率（GFR）用MDRD公式计算小于15ml分时,血肌酐＞707mol/L,为透析指征三、 器官移植后使用抗排斥免疫调节剂1. 有器官移植的病史2. 有本专业医师开具的使用抗排斥免疫调节剂的诊断建议书四、 慢性肺源性心脏病必须全部符合下面3条：1. 有慢性支气管炎、肺气肿、其他肺部疾患和肺血管病变的病史;2. 有右心功能不全的临床表现；3. 有肺气肿、肺动脉高压、右心室增大的辅助检查诊断依据五、 活动性结核病必须符合下面任意一条：1. 尚未接受抗结核治疗或治疗未满疗程的I~V型结核病2. 痰涂片（或其他病理标本）镜检或结核杆菌培养阳性3. 胸片病变较前增大、增多、新出现空洞或空洞较前增大4. 病变较前吸收好转、空洞闭合或缩小、痰菌阴转,但抗结核治 疗未满疗程六、 脑血管病后遗症致神经功能缺损1. 脑血管病急性期半年后。

2. 脑血管病致神经功能缺损程度评分达16分以上七、 心肌梗死1. 急性心肌梗死2. 陈旧性心肌梗死且有下面合并症之一者：(1) 心脏明显扩大或室壁瘤形成2) 心功能N2级3) 严重心律失常4) 不稳定性心绞痛5) 经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后或旁路手术后八、 慢性中(重)度病毒性肝炎必须符合下面第1~2条,并具备3~8条中的任意条；或者仅符合 第9条1. 病程超过半年,症状、体征较明显2. 乙、丙、丁型肝炎病毒标志物阳性3. ALTN正常值上限的3倍4. 血清胆红素N正常值上限的2倍5. 血浆白蛋白＜35g/L6. A/G〈1.47. 凝血酶原活动度＜71%8. 胆碱酯酶〈5400U/L9. 肝活检有中(重)度慢性肝炎的病理改变九、高血压m级高危及极高危高血压m级高危及极高危险组且有下面情况之一者：1. 慢性心力衰竭N2级2. 冠心病:具有临床症状和电生理变化或冠脉造影依据3. 出血性脑卒中：出现后遗症4. 缺血性脑卒中：腔隙性脑梗死必须伴有临床症状和体症5. 慢性肾功能不全:至少有两次血BUN+Cr和尿蛋白异常6. 合并糖尿病十、糖尿病合并并发症1. 糖尿病合并心肌病或冠心病。

确诊糖尿病,合并下面心脏情况 之一者：(1) 胸部X线显示心脏明显扩大2) 超声心动图提示心室肥厚或心脏扩大伴有左心功能异常3) 心电图有严重心律失常4) 心功能衰竭5) 除有冠心病临床症状外,必须有冠心病电生理变化或冠脉 造影依据2. 糖尿病肾病确诊糖尿病,合并临床糖尿病肾病W期及以上者 或肾病m期并发高血压ii级高危组及以上危险组（其他引起蛋白尿的 原因除外）3. 糖尿病视网膜病变确诊糖尿病,眼底荧光造影符合增殖期视 网膜病变（W期）4. 糖尿病肢端坏疽,满足下面之一：（1） 糖尿病足:肢端皮肤开放性病灶侵犯深部肌肉组织,伴蜂窝 织炎,皮肤灶性坏死2） 有严重下肢动脉血管狭窄,并伴下肢溃疡十^一、慢性再生障碍性贫血（CAA）确诊为再生障碍性贫血,必须具有明确的临床表现,有外周血和 骨髓象的确诊依据十二、系统性红斑狼疮确诊为系统性红斑狼疮,符合1997年美国风湿病学会（ACR）系 统性红斑狼疮分类标准具体标准如下：1. 颊部红斑：固定红斑,扁平或高起,在两颧突出部位红斑2. 盘状红斑:片状高起于皮肤的红斑,黏附有角质脱屑和毛囊栓; 陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕3. 光过敏:对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医 生观察。

4. 口腔溃疡:经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性5. 关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压 痛,肿胀或积液6. 浆膜炎:胸膜炎或心包炎7. 肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24h或+++,或管型红细胞,血红蛋白, 颗粒或混合管型）8.神经病变：癫痫发作或精神病,除外药物或已知 的代谢紊乱9. 血液学疾病：溶血性贫血或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或 血小板减少合10. 免疫学异常:抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性或抗磷 脂抗体阳性（包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月 的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）11. 抗核抗体:在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮〞的情况 下,抗核抗体异常由个人以上诊断标准的11项中,符合4项或4 项以上者,在除外感染,肿瘤和其他结缔组织病后,可诊断系统性红 斑狼疮,同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎十三、精神分裂症既往有精神分裂病史十四、血友病确诊为血友病,具备实验室检查依据（除外获得性血友病血管性 血友病和中毒等原因引起的凝血因子缺乏出血）简易凝血活酶生成 试验（STGT）、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）血浆凝血因子（伽） 活性测定、血浆凝血因子（IX）活性测定、凝血酶时间测定（T）等 检查异常。

经过治疗达到临床一定疗效标准,经复查,不符合上述门诊大额 疾病病种准入标准的可退出二） 协议管理医疗服务是一个具有高度专业性、不确定性等特征的复杂过程, 医保经办机构通过与定点医院定期签订医疗服务协议的方式,为医疗 保险的平稳运行提供必要的前提,并按年度对定点医院进行考核三） 目录管理为规范医疗服务和加强医保基金支出管理,政府有关部门通过制 定药品和诊疗项目报销范围进行管理医保经办机构医疗管理科需对 药品和诊疗目录进行维护,为定点医院和药店进行目录对应提供基础 字典库,并根据医保政策和物价文件进行动态调整。