阑尾炎手术协议书.docx

篇一：阑尾炎手术同意书】杨家中心卫生院手术同意协议书科别： 病案号： 姓名： 性别： 年龄： 病房： 床号：术前诊断： 拟行手术：拟行麻醉： 预定手术时间：年月日 术者：助手： 术中、术后可能发生的情况：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心跳骤停等意外危险2、术后切口感染可能3、术后肠瘘、腹腔脓肿、化脓性门静脉炎可能4、术中、术后出血可能5、术后肠粘连、阑尾残株炎、粪瘘可能6、术后下肢深静脉血栓形成可能7、术中、术后可能出现脑中风（脑出血、脑梗塞）、心脏骤停（猝 死）、呼吸骤停等负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字 为凭 患者或被委托人签字： 与患者的关系： 经治医师签字：手术前签字时间： 年月 日【篇二：阑尾炎手术同意书】哈尔滨天泰医院手术知情同意书姓名： 性别：年龄： 岁 病房： 床号：术前诊断：拟行手术：阑尾切除术 术者： 助手：拟行麻醉：预定手术时间： 年 月 日一、 术中、术后可能发生的情况及并发症：1、麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命2、.由于剥离粘连造成副损伤（如：大血管、神经、脏器、肠管、输尿管、膀胱损伤）3、术后腹腔内出血，可能需要行二次手术4、术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻。

5、术后阑尾残端破裂致脓肿形成6、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症7、术后阑尾残端瘘、腹壁窦道形成8、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡9、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成 切口疝10、术后并发肠粘连、肠梗阻11、如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮， 深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）2.心脏骤停（猝死）3. 呼吸骤停三、拒绝手术治疗出现的后果：四、其他说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救， 为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或 术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有m关费用负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字 为凭患者或被委托人签字：与患者的关系：经治医师签字： 手术前签字时间：年 月日。