异位妊娠护理和查房.ppt

异位妊娠护理查房参加人员：余 谦 季美芬 吴丽晴雷臻珏 张炜琳 朱 婧 1简要病史：•患者，女，26岁，于2011年10月11日就诊于急诊科，用升压药维持血压18：00 从急诊科门诊 入病室，以“异位妊娠失血性休克”收住入院首测体温35.8℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/40mmHg，舌质淡，苔薄白，脉细弱患者神志意识欠清，精神不振，面色口唇苍白，家人代述孕2产0、停经49天，于9天前在外院门诊查尿HCG阳性，今日下午15：30突发下腹撕裂样疼痛伴恶心呕吐数次，肛门坠胀、头晕，大小便失禁，查B超提示盆腔积液急查血常规：血色素64g/L，白细胞33.89×109/L，立即建立静脉通道，保暖、氧气吸入，协助医生在妇科常规消毒下行后穹窿穿刺术，抽出不凝血2ml，确诊为异位妊娠破裂，行术前准备，于18：30在全麻下行左侧输卵管切除术术中出血2100ml，输“O”型红细胞悬液800ml.于20：20平车返回病室测体温36.7℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg，查看镇痛泵导管无脱落，刀口敷料外观干燥无血性渗出尿管通畅，引出淡黄色尿液200ml，术后给予妇科一级护理，去枕平卧8小时，禁食水6小时后予无奶糖流质，低流量吸氧，会阴擦洗每日两次。

腹部压盐袋6小时及抗炎补液处理，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、尿量等情况2护理诊断及护理措施 ：•1.自理缺陷：与术后导管束缚有关•1）呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫•2）将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便•3）协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生• 4）饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽•早恢复体力3•2.焦虑/恐惧：与担心不育有关•　　 1）指导患者保持良好的心态，快乐的情趣，不背思想包袱，有利于再次受孕，可从事有益于健康的娱乐活动，如多听轻松愉快的音乐，适当参加体育锻炼，定期进行妇科检查，积极治疗盆腔炎• 2）再孕时需在医生指导下进行，以防再次异位妊娠　 4•3.潜在并发症（感染的危险）：与机体抵抗力下降有关•1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清•洁定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸运动等•2）尿路感染；每日尿道口及会阴用络合碘抹洗两次，留置导尿5健康教育•（一）术后早期下床活动，可预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复及伤口愈合•　　（二）向患者解释术后由于子宫脱膜剥脱，出现少量的阴道出血，属正常现象注意保持外阴清洁，勤换卫生垫。

•　　（三）术后留置尿管应保持外阴清洁，防止尿道感染，拔除尿管后适当饮水，定期小便，尽快自解小便•　　（四）异位妊娠多有内出血及失血的症状，术后肠胃功能恢复后，注意饮食调养，进食容易消化，高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如鸡、猪瘦肉、鱼、蛋类等血肉有情之品，可用大枣、当归、阿胶、鸡血藤、黄精等补血养血6异位妊娠相关知识异位妊娠相关知识789排卵、早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图排卵、早期胚发生及其与女性生殖道关系模式图子宫子宫内膜内膜子宫肌层子宫肌层子宫外膜子宫外膜卵巢卵巢发育中的卵泡发育中的卵泡阔韧带阔韧带①①受精受精② ② 受精卵进行受精卵进行卵裂并逐渐向卵裂并逐渐向子宫运行子宫运行④④胚胚 泡泡开开始始脱脱离离透透明明带带⑤⑤ 胚泡与子胚泡与子宫内膜接触准宫内膜接触准备植入备植入③③ 桑椹胚桑椹胚进入子宫进入子宫输卵管壶腹部输卵管壶腹部卵泡破裂排卵卵泡破裂排卵输卵管输卵管子宫子宫10异位妊娠的几种类型•输卵管妊娠输卵管妊娠 95％％ 壶腹部（壶腹部（60％）％） 峡部峡部 （（25％）％）•卵巢妊娠卵巢妊娠•腹腔妊娠腹腔妊娠•宫颈妊娠宫颈妊娠•阔韧带妊娠阔韧带妊娠•子宫残角妊娠子宫残角妊娠11一．输卵管妊娠的病因一．输卵管妊娠的病因1. 1. 慢性输卵管炎慢性输卵管炎 慢性输卵管黏膜炎；输卵管周围炎； 管腔狭窄，功能受损。

2. 2. 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常123.3.避孕失败避孕失败：IUD、输卵管绝育术后再通4. 受精卵游走受精卵游走 5.5.辅助生殖技术辅助生殖技术 6.6.其他其他 肌瘤肌瘤 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 输卵管成形术后输卵管成形术后13• 二二. .异位妊娠的病理生理异位妊娠的病理生理141.输卵管变化15162.子宫变化• 子宫变软、增大子宫内膜呈蜕膜反应，真蜕膜形成；或出现A-S反应，内膜腺体增大，腺细胞排列成团，突入腺腔、折迭、泡抹状、浆内含空泡，核深染，有分裂相，3%-68%异位妊娠具有此种表现173.转归结局•①输卵管妊娠流产（tubal abortion)18②输卵管妊娠破裂(tubal rupture)19③ 继发性腹腔妊娠（secondary abdominal pregnancy)④ 陈旧性宫外孕 胚胎死亡，机化20临床表现临床表现症状症状 1.1.停经史停经史 一般病人均有6~8周停经史 2.2.腹腹痛痛 多样；多突然发作，呈持续性、撕裂样痛，伴有肛门坠痛。

3.3.阴道流血阴道流血 4. 4.晕厥与休克晕厥与休克 出血与阴道流血量不成比例 5.5.盆腔块物盆腔块物 21•体征体征• 1.一般状况：一般状况：贫血貌，血压下降、休克• 2.腹部检查：腹部检查：肌紧张，压痛、反跳痛；移 动性浊音 • 3.妇科检查：妇科检查：阴道后穹隆饱满，宫颈举痛、摇摆痛，附件区压痛223. 辅助检查辅助检查•（1）妊娠试验妊娠试验 尿 血 β-hCG 卵子受精第6天即分泌hCG，受精第7-8天血中即可测出，受精第10天即着床2-3天后，放免法可测出β-hCG23（（2 2）超声检查）超声检查•1.宫内无妊娠囊；•2.子宫旁一侧可见边界不清、回声不均的混合性包块：•3.直肠陷窝内有液性暗区；•4.有些病例在宫旁包块内可见胚囊或胚囊内见到胚芽及原始心管搏动•1991年曹来英将输卵管妊娠的超声表现分为四型：流产型、破裂型、未破型及陈旧型24输卵管妊娠临床分型、超声像所见分型输卵管妊娠临床分型、超声像所见分型• 流产型 破裂型 未破型 陈旧型 •子宫变化• 大小 15.6cm³ 15.6 15.6-16.8 14.8• 形态 正常 正常 正常或侧角凸起 正常•宫内回声 强光点分布不均 同左 强光团间质部时子 宫腔内强光带• 或有假孕囊 宫角内有妊囊胎心 回声无妊囊•宫外混合性包块 • 形态 不规则 同左 规则 尚规则• 包膜 无 无 有 假包膜厚不光滑• 双环征 有 有或不清 有 一般显示不清• 双环壁 完整光或不光 回声中断缺损 完整光滑 -----• 双环内经 ≥1.0cm ≥1.0cm或不清 ≥1.0cm内有孕 -----• 囊、胎儿、胎心 • 盆腹腔积液 均有以盆腔 均有大片液性 无或盆腔内少 无• 为主 暗区 许液性暗区 25（（3 3）阴道后穹窿穿刺（或）阴道后穹窿穿刺（或腹腔穿刺）腹腔穿刺）•用于怀疑有腹腔内出血者。

26（4）腹腔镜腹腔镜( (laparoscopy)•通过腹腔镜检查不仅可以明确诊断，避免贻误病情，同时可以手术治疗27（（5）子宫内膜病理检查）子宫内膜病理检查 （诊断性刮宫）（诊断性刮宫）• 1.适用于阴道流血多，排除宫内妊娠流产• 2.目前少用28五五. .处理处理v早期诊断异位妊娠可使处理有选择性，除消除死亡，减少发病外，可有助于保留生育功能，减少再次宫外孕的危险v 保守治疗保守治疗v 1. 期待疗法v 2. 药物治疗v 手术手术291.期待疗法期待疗法 (expectant management)•适应症：① 疼痛轻微（无临床症状）② 无腹腔内出血或输卵管破裂证据（子宫直肠窝积液少于100 ml）③ 附件包块≤3cm④ β-hCG逐渐降低<1000IU/l）⑤ 有随诊条件•应注意观察临床表现、生命体征、测量β- hCG、超声检查连续2次β- hCG不降或升高，不宜继续观察302.药物治疗（药物治疗（medical treatment)medical treatment)•适应症适应症• ①无药物治疗禁忌证• ②输卵管未破裂或流产• ③输卵管妊娠包块<4cm • ④无明显内出血• ⑤ β- hCG<2000U/L31（1）甲氨喋呤（MTX）–甲氨喋呤是一种抗代谢类药物，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶，干扰嘌呤核苷酸、氨基酸丝氨酸及甲硫丁氨酸的合成，从而抑制DNA合成及细胞复制，因此它对妊娠滋养细胞也有抑制作用。

32 监测：监测：•①临床症状-腹痛 ②β-hCG隔日测定 ③B超监测 保守失败： β- hCG不降或上升，出现内出血征象，及时手术33毒性反应：•消化道反应•骨髓抑制•药物皮疹•脱发•药物性肝炎•肾功障碍•大部分反应是可逆的343 手术(surgery)v 根治性手术：根治性手术：切除患侧输卵管v 保守性手术：保守性手术：保留患侧输卵管35适应症：适应症：① 腹腔内出血或生命体征不稳定者 ② 诊断不明确者 ③ 异位妊娠有进展，附件包块增大或β- hCG升高者 ④ 随访不可靠者 ⑤ 保守治疗禁忌者36保留输卵管手术的适应症：①年龄小于35岁； ②有生育要求； ③一侧输卵管已经被切除； ④希望再孕要求保留输卵管且理解再吻合手术的危险；37健康教育：•一、保守治疗期间注意卧床休息，宫外孕已破裂的患者，绝对卧床休息，勿搬动患者及按压下腹部，并尽量减少改变体位和增加腹压的动作，如咳嗽、用力大便等，保持大便通畅，大便秘结时可服润肠通便的食品，如蜂蜜、麻仁丸等，禁止灌肠，避免造成宫外孕妊娠破裂，腹腔内急性内出血，危及生命•　　二、保持外阴清洁，每天外阴抹洗，大小便后清洁外阴，防止感染。

•　　三、向患者宣讲输卵管妊娠常见的病因：慢性输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常及宫内节育器避孕失败等，发生异位妊娠的机会较大38•四、向患者宣讲输卵管妊娠三大临床表现：停经（多数患者停经6～8周后出现不规则阴道出血，但有20％－30％无停经史）、腹痛（输卵管妊娠未破裂，表现下腹部一侧隐痛或酸胀感，输卵管妊娠破裂后，突然发生下腹部一侧撕裂样疼痛，伴肛门坠账感和不规则阴道出血妊娠破裂内出血，可引起晕厥和休克严密观察患者的生命体征的同时，告知患者有下腹剧痛，汗出肢冷，头晕眼花，恶心呕吐，有便意等特殊不适应，应马上报告医护人员•　　五、向患者讲明各种检查的必要性及诊断意义尿和血妊娠试验为诊断宫外孕的重要方法，－HCG测定与B超配合 为早期诊断的依据；后穹隆部穿刺可明确诊断，如抽出不凝血，应立即手术39•九、术后宣讲•　　（一）术后早期下床活动，可预防深静脉血栓形成，促进肠蠕动恢复及伤口愈合•　　（二）向患者解释术后由于子宫脱膜剥脱，出现少量的阴道出血，属正常现象注意保持外阴清洁，勤换卫生垫•　　（三）术后留置尿管应保持外阴清洁，防止尿道感染，拔除尿管后适当饮水，定期小便，尽快自解小便。

•　　（四）异位妊娠多有内出血及失血的症状，术后肠胃功能恢复后，注意饮食调养，进食容易消化，高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如鸡、猪瘦肉、鱼、蛋类等血肉有情之品，可用大枣、当归、阿胶、鸡血藤、黄精等补血养血　十、中药服法：异位妊娠未破裂者服用活血化瘀，消瘕杀胚中药汤剂，宜饭前温服，对异位妊娠稳定型，包块型的患者应用活血化瘀，佐以益气的汤剂，宜饭后温服40•六、向患者讲解异位妊娠保守治疗的方案以及需要配合的问题如化疗药物毒性大，容易破坏血管，如发现渗漏，应及时处理，化学药物的副作用：恶心、呕吐腹痛、腹泻、白细胞减少、脱发、色素沉着、口腔溃疡等而一些杀胚药物，需每天晨起空腹服，共服7天等•　　七、向决定手术的患者及家属讲解手术可以经腹手术或腹腔镜手术，幷根据患者的年龄、生育要求及病情而决定的手术方式及预后使患者消除顾虑，积极配合治疗•　　八、术前宣讲异位妊娠多为急性手术，应在术前准备前向患者及家属耐心解释病情，解答疑问，告知注意事项，迅速完成术前准备稳定患者情绪，让患者及家属知道异位妊娠术后仍有怀孕的机会，以消除对手术的顾虑41• 谢谢！42Thank you!43。