美国肾脏病基金会kdoqi血管通路的临床实践指南.pdf

中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification, July 12, 2007, Vol.6, No.7·3 8 5 ·第四部分 并发症的处理：何时处理指南1 6 内瘘成型术后肢体缺血的处理所有的患者，尤其是高危人群，在内瘘成型术后应当监测可能的肢体缺血对于有高危因素的人群( 糖尿病、老人、在同侧肢体多次进行内瘘成型手术) ，手术后2 4 h 内应当 严密监测肢体的缺血情况（观点） ：①患者的自觉症状，包括肢体发冷、麻木、针刺样感觉、运动 障碍（非手术疼痛引起） ；②客观的检查，包括皮肤温度、感觉功能检查、运动功能检查、远端 动脉搏动，与对侧比较；③教给患者如果有发冷、不能运动、感觉异常应当立即报告医生 使用内瘘的患者应当每月对内瘘进行评价，评 价内容包括（观点） ：①患者内瘘远端是否感觉越来越冷、或透析中肢体远端疼痛、感觉下降、肌 肉无力、其它功能下降或皮肤的改变；②通过体格检查确定可能存在的异常情况 对于新近发生的缺血症状或体征应当请血管外 科紧急处理如果只是皮肤温度的下降，那么需要观察，不必紧急干预( 观点) 。

原理有糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动 脉粥样硬化，出现缺血的机会较多血管通路远端的肢体缺血可能出现于手术后数小时到数月轻度 缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转对轻度缺血患者可以进行对症治疗，比如冬天戴手套等，并加强监 护，以便早期发现亚临床神经病变和肌肉萎缩等问题如果经上述治疗不见好转则应当进行外科处 理 指南1 7 何时处理：动脉- 静脉移植物内瘘 的静脉狭窄、感染、移植物变性和假性动脉 瘤形成·继续医学教育·NKF- K/DOQI血管通路的临床实践指南当有下述情况时需要对 A V血管移植物进行处理 血流动力学的明显变化( 证据) 感染─移植物感染应当行外科治疗( 证据) 移植物变性和假性动脉瘤形成，有下面情况时需要外科治疗：①移植物的严重变性( 观点) ；②移植物表面的皮肤损伤( 观点) ；③由于结痂不良或自发性出血导致移植物有破裂危险( 观点) ；④由于有 大的或多的假性动脉瘤形成，已经没有可穿刺的部 位( 观点) 原理 1 有血流动力学显著变化的静脉狭窄有血流动力学显著变化的静脉狭窄定义为管腔 内径下降－5 0 % ，并有临床、血流动力学或功能异常，这些异常包括静态或动态静脉压升高、血流量 下降、通路再循环增大、肢体水肿、不可解释的 K t / V 下降( 见指南 1 0 和指南1 1 ） 。

静脉狭窄使血栓形成的危险增加从生理学角 度讲，静脉狭窄增加了血流阻力，导致静脉压增高和血流量下降，最终导致血栓形成进行血管造影 检查时发现，9 0 %以上的血栓形成伴有静脉狭窄另外，静脉狭窄导致透析效率下降应该对血管通 路进行前瞻性监测，可以早期发现静脉狭窄并及时 进行成功的干预( 见指南1 1 和指南1 2 ) 对血流动力学有显著变化的静脉狭窄的治疗干 预，可以减少血栓发生率和移植物功能丢失，延长通路的平均使用时间文献资料表明，在血栓形成前处理静脉狭窄，比在血栓形成后再采取血管成型 术或外科修复术更能延长 A V 移植物内瘘使用时间不用处理没有产生血流动力学显著变化的移植 物狭窄目前没有文献证据表明处理无症状的、狭窄程度为5 0 %的移植物狭窄，能够减少血栓形成，延长通路使用寿命如果移植物血栓形成与静脉狭窄无关，处理后 再次血栓形成的机会为 9 0 . 0 % 或以上血栓形成前处理静脉狭窄比血栓形成后处理更有益处，见指南 1 9和指南 2 1 在一个回顾性研究中，用溶栓和 P T A 治疗血栓形成，5 0 . 0 % 的移>中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification, July 12, 2007, Vol.6, No.7·3 8 6 · 植物可以再使用4 周；如果在移植物仍然有效能时进行处理，5 0 . 0 %的移植物可以使用 2 4 ～2 8 周。

B e a t h a r d报告 血栓形成前处理移植物可以使7 8 .9 % 的移植物再使用 3 个月，而血栓形成后再处理这个数字下降到 4 0 . 0 % 动脉狭窄导致通路血流量减少，表现为负压增加，应当进行监测和纠正( 见指南 1 9 ) 2 感染如果透析用A V 移植物感染，应当请外科处理，否则会导致患者出现菌血症及败血症、出血和死亡移植物作为外来物出现感染时，必需探查并对感染的移植物进行部分或全部切除( 见指南2 4 ) 3 移植物变性和假性动脉瘤形成移植物和覆盖移植物的皮肤变性包括：假性动脉瘤形成并逐渐膨胀，最终影响移植物上面皮肤的 血液供应这可能导致拔针后不能充分止血和移植 物破裂移植物的变性能够导致严重的出血、无血和死亡工作组认为，大的假性动脉瘤也影响其邻 近区域，使可供穿刺的部位减少指南1 8 何时对自体动脉- 静脉内瘘进行干预如果有下述情况应当对自体A V 内瘘进行处理透析血流量不足( 证据/ 观点) 血流动力学变化表明存在明显的静脉狭窄( 证据) 动脉瘤形成─下面情况需要处理( 观点) ：①内瘘表面皮肤损伤 ；②有内瘘破裂的危险；③有限 的可使用的穿刺部位。

原理1 透析血流量不足 当A V 内瘘血流量不足以维持充分透析所需要的血流速，如在规定的时间内达不到处方的K t / V 时应当进行处理通路血流量不足是影响透析剂量的重 要因素 - 血流量不足导致透析不充分因此患者发病率和死亡率升高 对于自体A V 内瘘， 明显的狭窄并不常常引起静态和动态静脉压升高，而表现为通路血流量下降和再循环量增加( 见指南1 0 和指南1 1 ) 2 有血流动力学意义的静脉狭窄 在自体A V 内瘘， 狭窄的主要生理学变化是血流量下降，其导致透析效率降低血流量减少也增加了通路血栓形成的危险治疗有血流动力学显著变化的静脉狭窄可以延长瘘的使用寿命3 动脉瘤形成逐渐增大的动脉瘤最终损害其表面的皮肤，导致可能的动脉瘤破裂，出血，无血，甚至死亡工作组认为，大的动脉瘤影响其邻近区域，使可穿刺的部位减少第五部分 并发症的处理：治疗并发症 的合适措施血管通路并发症的管理需要肾病医生、肾病护士、血管介入专家和外科医生的共同努力管理的 目的是延长血管通路使用寿命指南1 9 自体或血管移植物动脉- 静脉内瘘不 伴血栓形成的狭窄的治疗狭窄的治疗 发生于血管移植物或自体A V 内瘘的狭窄( 静脉流出或动脉流入) ，如果内瘘的内径狭窄大于5 0 % ， 并且有下列临床和生理异常，应当进行经皮腔内成型术，或请血管外科处理( 证据) ：①血管通路此 前发生过血栓；②透析时，静脉压力明显升高；③再循环测定明显异常 ；④体格检查异常；⑤无 法解释的透析剂量下降；⑥血管通路血流量下降。

透析中心应当根据专家的意见，选择最适合的处理措施( 血管成型术或外科治疗) ( 证据/ 观点) 经过干预治疗后，用来监测血管狭窄的临床参数，应当恢复到可接受的范围内( 证据) 狭窄治疗的转归透析中心应当监测治疗效果，无血栓形成的狭窄行P T A 或外科手术治疗的合适目标是：①P T A ： 6 个月时5 0 % 的通路可以继续使用( 证据) ；术后残余狭窄不超过 3 0 %且无生理指征的狭窄；②外科手 术：1 年时 5 0 % 的通路可以继续使用( 观点) 如果患者3 个月内需要进行2 次以上经皮血管成型术，在病情许可的情况下，建议行外科手术治疗 ( 观点) 如果经皮血管成型术失败，在某些情况下放置支架是有用的如没有合适的其它部位可以建立通路时、外科难以处理或有外科禁忌症的患者( 证据) 中国血液净化 2 0 0 7 年 7 月第 6 卷第 7 期 Chinese Journal of Blood Purification, July 12, 2007, Vol.6, No.7·3 8 7 · 原理静脉狭窄程度大于 5 0 % 者，经治疗临床/ 生理指标改善，瘘的血栓发生率减少，通路功能改善。

8 5 ～9 0 % 的A V 通路血栓形成与内皮及纤维肌性增生导致的静脉流出端狭窄有关关于P T A 与外科手术治疗静脉狭窄的比较研究很少，结果亦不一致已发表的非对照研究并未指明推荐的方法经皮血管成型术后的长期效果已有许多随访报告4 0 % ～5 0 %在6 个月时仍有功能外科手术后效果的长期随访数据还未能很好建立工作组认为，外科手术后1 年5 0 % 的血管维持功能应该是其目标血栓形成后再处理静脉狭窄比在监测基础上选择性纠正狭窄，通路的使用寿命明显下降，可能是血栓形成表明存在严重的管路狭窄，见指南2 1 由于外科手术应用一段移植物进一步延长了血 管通路，因此比 P T A有更多的静脉可供应用有的患者可能很快发生再狭窄，需要再次行P T A 权衡费用及效果，对于这些患者应当行外科 手术治疗工作组建议，如果3 月内进行 2 次以上的经皮血管成型术，应当转由外科处理血液透析通路放置支架并不比经皮血管成型术能更好的维持血管功能，除非是弹性狭窄因此建 议只有在 P T A 失败，而又不能行外科手术时才选用 支 架 动脉流入狭窄相对少见通常表现为由于泵前 动脉负压增加而不能提供目标的血流量指南2 0 中心静脉狭窄的治疗治疗中心静脉狭窄的最佳措施是经皮血管成型术。

如果经皮血管成型术后3 月内发生有弹性的中心 静脉再狭窄，应当使用支架联合P T A 治疗( 证据) 原理早期发现和治疗中心静脉狭窄有助于减少血栓 形成机会，并增加了保护肢体静脉以备建立血管通路的机会应当避免静脉狭窄时行胸廓切开术治 疗对于弹性的狭窄或早期发生的再发狭窄使用支架可改善通路功能指南2 1 透析用动脉- 静脉移植物血栓形成 及其相关狭窄的治疗血栓的治疗 应用外科切除、药物或机械溶解血栓的方法治疗A V 移植物的血栓， 具体应当方法的选择应当根据血液透析中心专家的意见下述是一些基本要点：① 发现血栓形成后应当尽快治疗，以减少对临时通路的需求( 观点) ；② 治疗后应当进行内瘘造影，以进行残余狭窄的评价( 证据） ；③ 残存狭窄可以使用血管成型术或外科手术矫正血栓形成患者8 5 % 以上是出口狭窄，大多数患者需要经皮血管成型术或外科手术治疗( 证据） ；④ 上述措施不需要住院治疗，可在门诊采取局部麻醉实施； ( 通路手术可能需要观察 2 4 小时，评价肿胀及“偷窃”情况( 观点) ⑤ 干预治疗后有关静脉阻塞的监测应当恢复如常，见指南 1 0 ，1 7 ，1 8 ( 证据） ；⑥ 血栓后的效能目标：透析中心应当监测和总结血栓后的通路功能情况( 以透析中心为评价单位） ，包括通路功能和最小的合理处理目标。

对于经皮溶栓或 外科手术切除的最低目标为：①经皮溶栓伴血管成 型术：3 个月时4 0 % 的通路维持其功能，可继续使用( 证据) ；②外科手术切除及血管再造：6 个月时 5 0 % 的通路维持其功能，可继续使用；1年时4 0 %的通路可继续使用( 观点) ；③上述两种方法：8 5 % 患者的通路经治疗后立刻开放立刻开放限定为可以在下次透析时使用( 证据/ 观点) 原理 有限的数据并未能清楚的表明外科切除血栓及血管再造和经皮机械或药物性溶栓那种方法更好 比较的研究结果不一致，但两种技术方法的成功率及长期功能维持情况是类似的工作组认为，当前 的数据表明，无论是外科手术切除还是机械性及药 物性溶栓对于解决血栓形成都是有效的8 5 %以上的血栓形成与潜在的静脉狭窄相关 因此，术后立即进行瘘的造影是很重要的，可以显示静脉狭窄纠正情况如果没有纠正狭窄，则很容 易再次发生血栓如果处理延迟，会增加临时通路的使用机会工作组一致认为，不。