医学专题—胸部损伤(第8版-2015).ppt

胸胸 部部 损损 伤伤 Thoracic traumaThoracic trauma 潍坊医学院附属潍坊医学院附属(fùshǔ)(fùshǔ)医院心胸外科医院心胸外科刘效波刘效波第一页，共一百一十八页常见病因第二页，共一百一十八页概概 论论 ♥ 胸部的胸部的骨性胸廓骨性胸廓 支撑保护胸内脏器、支撑保护胸内脏器、 参与呼吸功能参与呼吸功能. . 胸廓的完整性受到破坏，胸廓的完整性受到破坏， 造成胸腔内脏器受损造成胸腔内脏器受损 胸胸膜膜腔腔的的密密闭闭性性是是维维持持胸胸腔腔负负压压的的必必要要条条件件，，保保持持胸胸腔腔双双侧侧均均衡衡负负压压对对维维持呼吸、循环功能具有持呼吸、循环功能具有(jùyǒu)(jùyǒu)重要意义重要意义第三页，共一百一十八页概概 论论•胸壁的组成胸壁的组成: : 骨骼骨骼(gǔgé)(gǔgé)和软组织组成和软组织组成 胸膜腔胸膜腔 Pleural cavity Pleural cavity 胸廓上口胸廓上口 胸廓下口胸廓下口 第四页，共一百一十八页。

骨骼骨骼(gǔgé)(gǔgé)(gǔgé)(gǔgé)和软组织和软组织第五页，共一百一十八页骨骼骨骼(gǔgé)(gǔgé)(gǔgé)(gǔgé)和软组织和软组织前方前方(qiánfāng)：： . 胸大肌胸大肌 . 前锯肌前锯肌后方：后方：•斜斜 方方 肌肌•大小圆肌大小圆肌. 大菱形肌大菱形肌•背背 阔阔 肌肌第六页，共一百一十八页胸壁软组织（前） 胸大肌M. Pectoralis major 前锯肌M. Serratus anterior第七页，共一百一十八页胸壁软组织（后）斜 方 肌M.trapezius 背 阔 肌M.Tatissimus dorsi 大菱形(línɡ xínɡ)肌M.rhomboideus major 大小(dàxiǎo)圆肌 M.Teres minor第八页，共一百一十八页胸膜胸膜(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)腔的组成腔的组成­是脏层胸膜和壁层胸膜是脏层胸膜和壁层胸膜 间的间的潜在性间隙潜在性间隙. . 左、右各一个左、右各一个, , 纵隔介于其间纵隔介于其间, , 互不相通互不相通, , 呈负压呈负压. . •壁层胸膜：壁层胸膜： 紧贴紧贴(jǐn tiē)(jǐn tiē)于胸廓内面于胸廓内面 和膈肌表面和膈肌表面•脏层胸膜：脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。

覆盖于肺的表面第九页，共一百一十八页胸膜胸膜(xiōngmó)(xiōngmó)腔腔 Pleural cavity第十页，共一百一十八页胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)血管解剖图第十一页，共一百一十八页胸膜胸膜(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)腔负压腔负压•静息状态：静息状态： -4 —— -6 cmH-4 —— -6 cmH2 2O O•吸吸 气气 时：时： -8 —— -10 cmH-8 —— -10 cmH2 2O O•呼呼 气气 时：时： -3 —— -5 cmH-3 —— -5 cmH2 2O O负压的作用负压的作用 1.1.保持肺的扩张和通气功能保持肺的扩张和通气功能(gōngnéng)(gōngnéng) 2.2.促使静脉血回流心脏促使静脉血回流心脏 第十二页，共一百一十八页胸膜胸膜(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)腔负压腔负压•吸气时：吸气时： 1.1.肋间肌收缩肋间肌收缩(shōu suō)(shōu suō), , 胸廓前后径胸廓前后径, , 横径横径 增大增大——负压升高负压升高( (约占通气的约占通气的20-25%)20-25%) 2. 2.膈肌收缩下降膈肌收缩下降, , 上下径增大上下径增大——负负 压升高压升高( (约占通气的约占通气的70-75%)70-75%)•有利于肺的膨胀和通气有利于肺的膨胀和通气. .第十三页，共一百一十八页。

胸膜胸膜(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)(xiōngmó)腔负压腔负压呼气时：呼气时：与上述均相反与上述均相反 肋间肌舒张，胸廓肋间肌舒张，胸廓(xiōngkuò)(xiōngkuò)前后径前后径, , 横径减小；横径减小； 膈肌舒张上升，上下径减小膈肌舒张上升，上下径减小 ——负压下降负压下降 负压下降下降到负压下降下降到 -3 —— -5 cm H-3 —— -5 cm H2 2O,O,• 促使肺弹性回缩促使肺弹性回缩第十四页，共一百一十八页胸廓胸廓(xiōngkuò)(xiōngkuò)上下口上下口胸廓上口胸廓上口组成：第一组成：第一(dìyī)(dìyī)肋骨、第一肋骨、第一(dìyī)(dìyī)胸椎、锁骨胸椎、锁骨 内容：有气管内容：有气管, , 食管食管, , 神经和大血管神经和大血管胸廓下口胸廓下口组成：第十二胸椎组成：第十二胸椎 第十二肋骨第十二肋骨 肋软骨弓肋软骨弓 膈肌膈肌 内容：食管、迷走神经内容：食管、迷走神经 、主动脉、、主动脉、 胸导管和下腔静脉。

胸导管和下腔静脉第十五页，共一百一十八页胸部损伤胸部损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)分类分类一一. .根据损伤暴力的性质不同可分为根据损伤暴力的性质不同可分为(fēn wéi)(fēn wéi): : 1. 1.钝性伤钝性伤 2. 2.穿透伤穿透伤二二. .根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分为: : 1. 1.闭合性损伤闭合性损伤 2. 2.开放性损伤开放性损伤三三. .依据危机生命的严重程度依据危机生命的严重程度: : 1 1、快速致命性损伤、快速致命性损伤 2 2、潜在致命性损伤、潜在致命性损伤第十六页，共一百一十八页钝性伤钝性伤 1 1病因: : A. A.减速性暴力减速性暴力 B.B.挤压性暴力挤压性暴力 C.C.撞击性暴力撞击性暴力 D.D.冲击性暴力冲击性暴力 2. 2. 程度程度:(:(轻重不一轻重不一) ) A. A.肋骨或胸骨骨折肋骨或胸骨骨折 B.B.肺组织钝挫伤肺组织钝挫伤 ARDS,ARDS,心力衰竭心力衰竭 C.C.心脏钝挫伤心脏钝挫伤 心律失常心律失常(xīn lǜ shī chánɡ)(xīn lǜ shī chánɡ)等等 3.3.特点特点: : 多数病人不需要开胸手术治疗多数病人不需要开胸手术治疗第十七页，共一百一十八页。

穿透穿透(chuān tòu)(chuān tòu)伤伤 1.病因病因: A.火器伤火器伤 B. 锐器伤锐器伤 2.程度程度: :(:(较较重重) ) 1). 1).器官组织器官组织(zǔzhī)(zǔzhī)裂伤裂伤 2).2).进行性出血进行性出血 3.3.特点特点: : 1). 1).伤情进展快伤情进展快 2).2).多数需要开胸手术治疗多数需要开胸手术治疗第十八页，共一百一十八页闭合性损伤闭合性损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)(sǔnshāng)(sǔnshāng)1). 1). 病因：病因： 挤压、坠落、撞击挤压、坠落、撞击(zhuàngjī)(zhuàngjī)、钝器打击等钝器打击等2). 2). 程度：程度： 轻度：胸壁软组织挫伤轻度：胸壁软组织挫伤, , 单纯肋骨骨折单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤重度：胸内器官和心血管损伤—— 血胸、气胸、膈疝支气管断裂等血胸、气胸、膈疝支气管断裂等第十九页，共一百一十八页。

开放性损伤开放性损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)(sǔnshāng)(sǔnshāng)1). 1). 病因：病因：利器利器(lìqì)(lìqì)伤伤, , 火器伤火器伤, , 严重撞伤等严重撞伤等2). 2). 程度程度 ：：（均较重）（均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，开放性气胸，血胸，心血管损伤， ----- -----严重影响呼吸和循环功能严重影响呼吸和循环功能 * *大多需要手术治疗大多需要手术治疗 第二十页，共一百一十八页•贯通伤贯通伤PenetratingPenetrating：致伤物进入胸腔，又穿出体外，：致伤物进入胸腔，又穿出体外， 即有入口又有出口即有入口又有出口(chū kǒu)(chū kǒu)的伤道的伤道. .•盲管伤盲管伤Blind tract woundBlind tract wound: :仅有入口而无出口的伤道仅有入口而无出口的伤道•切线伤切线伤Tangential woundTangential wound：仅伤着胸壁或胸腔：仅伤着胸壁或胸腔 边缘部的横形伤道。

边缘部的横形伤道 第二十一页，共一百一十八页胸部损伤的紧急胸部损伤的紧急(jǐnjí)(jǐnjí)处理处理 1.1.院前急救院前急救(jíjiù)(jíjiù)处理处理 2.2.院内急诊处理院内急诊处理第二十二页，共一百一十八页1.1.院前急救院前急救(jíjiù)(jíjiù)(jíjiù)(jíjiù)处理处理包括包括基本生命支持基本生命支持与与快速致命性胸伤的现场快速致命性胸伤的现场的紧急处理：的紧急处理：1)维持呼吸道的通畅，给氧；维持呼吸道的通畅，给氧；2) 控制出血控制出血,补充血容量补充血容量,抗休克抗休克;3) 镇痛镇痛,固定固定(gùdìng),固定长骨骨折，保护脊柱，固定长骨骨折，保护脊柱，迅速转运；迅速转运；4) 胸腔穿刺针胸腔穿刺针/闭式引流闭式引流;5) 对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急 救处理救处理 (张力张力,开放性气胸开放性气胸,血胸血胸,连枷胸后述连枷胸后述) .第二十三页，共一百一十八页2.2.院内急诊院内急诊(jízhěn)(jízhěn)(jízhěn)(jízhěn)处理处理•正确及时的诊治快速正确及时的诊治快速(kuài sù)(kuài sù)致命伤致命伤•排查潜在的致命性胸伤排查潜在的致命性胸伤 ---- ----至关重要至关重要 第二十四页，共一百一十八页。

急诊室或创伤急诊室或创伤(chuāngshāng)(chuāngshāng)中心中心伤情伤情(shān(shānɡ ɡ qín qínɡ ɡ) )稳定稳定伤情伤情(shān(shānɡ ɡ qín qínɡ ɡ) )不稳定不稳定低血压低血压呼吸窘迫呼吸窘迫进行性进行性血胸血胸心脏心脏压塞压塞张力性张力性气胸气胸严重严重连枷胸连枷胸急性急性气道梗阻气道梗阻开放性开放性气胸气胸完成体检辅助检查 CVP对扩容反应不佳 CVP颈静脉怒张心音遥远 气管移位颈静脉怒张胸壁反常运动颈部创伤喘鸣呼吸困难 胸部吸吮伤封闭伤口闭式引流环甲膜切开气管插管穿刺减压闭式引流心包穿刺心包探查开胸手术胸管引流量>300ml/h胸部损伤的急诊室处理胸部损伤的急诊室处理第二十五页，共一百一十八页急诊急诊(jízhěn)(jízhěn)(jízhěn)(jízhěn)开胸开胸探查指征探查指征 1).1).胸腔内进行性出血胸腔内进行性出血;  ;   2). 2).心脏大血管损伤心脏大血管损伤; ; 3). 3).严重肺裂伤或气管严重肺裂伤或气管, ,支气管断裂支气管断裂; ; 4). 4).食管破裂食管破裂; ; 5). 5).胸腹联合伤胸腹联合伤; ;    6). 6).胸壁大块缺损胸壁大块缺损; ; 7). 7).胸内存留胸内存留(cún liú)(cún liú)较大异物较大异物. . 第二十六页，共一百一十八页。

急诊室急诊室开胸手术开胸手术(shǒushù)(shǒushù)(shǒushù)(shǒushù)1. 穿透性胸伤重度休克者穿透性胸伤重度休克者(进行性出血进行性出血) ).2. 穿透性胸伤濒死者穿透性胸伤濒死者(心包填塞心包填塞).手术手术(shǒushù)成功的关键成功的关键: 1. 迅速缓解心脏压塞迅速缓解心脏压塞 2. 控制出血控制出血 3. 快速快速补充血容量补充血容量 4. 及时回输失血及时回输失血第二十七页，共一百一十八页急性急性心包心包(xīnbāo)(xīnbāo)填塞填塞 胸心刀伤，濒死胸心刀伤，濒死(bīn sǐ) /重度休克重度休克 ( sBP<70 mmHg )濒死型（濒死型（ 濒死濒死 ≠ 死亡）死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失刻不容缓刻不容缓,已无时间送手术室已无时间送手术室要要 点：点：气管插管、消毒切开，同时进行气管插管、消毒切开，同时进行切口选择：切口选择：左四肋隙，前外侧切口左四肋隙，前外侧切口主要任务：主要任务：解除填塞、心肺复苏解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充控制出血、回收补充第二十八页，共一百一十八页。

诊诊 断断1.1.病史病史 History:History: 外伤外伤(wàishāng)(wàishāng)史史, ,临床表现及体征（见下叶）临床表现及体征（见下叶）2.2.诊断性穿刺诊断性穿刺: : 疑有气胸，血胸，心包积血填塞者疑有气胸，血胸，心包积血填塞者3.X3.X线、线、CTCT等检查：等检查： 判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及判定有无肋骨骨折，骨折部位和性质及 有无血气胸、腹部及其他合并伤有无血气胸、腹部及其他合并伤 第二十九页，共一百一十八页体征体征 Physical signPhysical sign 1). 1). 胸壁挫裂伤胸壁挫裂伤 2). 2). 胸廓畸形胸廓畸形 3). 3). 反常呼吸反常呼吸 4). 4). 皮下气肿皮下气肿 5). 5). 局部压痛，骨擦音局部压痛，骨擦音, , 气管移位气管移位 6). 6). 叩诊叩诊(kòu zhěn)(kòu zhěn)鼓音鼓音( (气胸气胸), ), 浊音浊音( (血胸血胸) ) 7). 7). 呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失第三十页，共一百一十八页。

治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)原则（原则（TreatmentTreatment））轻度轻度: : 镇痛镇痛, ,祛痰祛痰, ,抗感染抗感染; ; 固定胸廓，清创缝合伤口固定胸廓，清创缝合伤口. .重度重度: : 1. 1.保持保持(bǎochí)(bǎochí)呼吸道通畅呼吸道通畅 （见下页）（见下页）. . 2. 2.抗休克抗休克. . 3. 3.保持胸廓的完整性保持胸廓的完整性 ---- ----加压包扎，稳定胸廓加压包扎，稳定胸廓. . 4. 4.胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫胸膜腔穿刺或闭式引流，解除肺的压迫第三十一页，共一百一十八页保持保持(bǎochí)(bǎochí)(bǎochí)(bǎochí)呼吸道通畅呼吸道通畅 1). 1). 鼓励病人咳嗽，咳痰鼓励病人咳嗽，咳痰 拍背助咳拍背助咳   2). 2). 使用祛痰药使用祛痰药, , 雾化吸入雾化吸入     3). 3). 鼻导管鼻导管(dǎoguǎn)(dǎoguǎn)吸痰吸痰, , 环甲膜注射环甲膜注射     4). 4). 纤支镜吸痰纤支镜吸痰     5). 5). 气管内插管或气管切开气管内插管或气管切开    第三十二页，共一百一十八页。

第二节第二节 肋骨肋骨(lèigǔ)(lèigǔ)骨折骨折 Rib fractureRib fracture 第三十三页，共一百一十八页肋骨肋骨(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ) RibsRibs 第三十四页，共一百一十八页肋骨肋骨(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)折好发部位折好发部位 - - 结构力学结构力学 ①① 1 ~ 3肋粗短深藏肋粗短深藏较少发生较少发生 暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、 腋血管神经、胸内脏器腋血管神经、胸内脏器②② 4 ~ 7肋细长固定肋细长固定(gùdìng)无缓冲易折无缓冲易折 最常发生骨折最常发生骨折累及肋间血管、肺累及肋间血管、肺③③ 8~12肋可以缓冲不易折肋可以缓冲不易折 折则常伴胸脏器伤、膈伤折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折折则常伴心挫伤胸骨不易折折则常伴心挫伤第三十五页，共一百一十八页一、病因一、病因(bìngyīn)(bìngyīn)(bìngyīn)(bìngyīn): etiology: etiology1.1.直接直接(zhíjiē)(zhíjiē)暴力暴力2.2.间接暴力间接暴力3.3.老年性骨折老年性骨折4.4.病理性骨折病理性骨折第三十六页，共一百一十八页。

病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理•肋骨肋骨(lèigǔ)骨折类型骨折类型1、单肋骨(lèigǔ)折（单纯/简单肋骨折）如无并发症，固定第三十七页，共一百一十八页病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理2 2、、多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折: :•胸壁软化胸壁软化: :多根多处肋骨骨折后，局部多根多处肋骨骨折后，局部(júbù)(júbù)胸胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软化又称为壁软化又称为连枷胸连枷胸（（fiail chenstfiail chenst）） •反常呼吸反常呼吸: :吸气时软化区胸壁内陷吸气时软化区胸壁内陷, , 呼气时呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 两侧胸腔压力不均衡两侧胸腔压力不均衡 纵隔扑动纵隔扑动 第三十八页，共一百一十八页反常反常(fǎncháng)(fǎncháng)(fǎncháng)(fǎncháng)呼吸呼吸第三十九页，共一百一十八页。

纵隔纵隔(zònggé)(zònggé)扑动扑动 残气对流残气对流第四十页，共一百一十八页病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理  1).1).纵隔扑动纵隔扑动：： 刺激肺门导致胸膜肺休克刺激肺门导致胸膜肺休克(xiūkè)(xiūkè)     回心血量减少回心血量减少, , 循环障碍循环障碍2 2））呼吸气体改变：（残气对流）呼吸气体改变：（残气对流） 残气吸入残气吸入, ,体内缺氧和二氧化碳储留体内缺氧和二氧化碳储留, , 导致呼吸，循环衰竭导致呼吸，循环衰竭 第四十一页，共一百一十八页病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理•尖锐肋骨断端刺破胸膜和肺，产生尖锐肋骨断端刺破胸膜和肺，产生气胸、血气胸、血胸、皮下气肿胸、皮下气肿或引起或引起(yǐnqǐ)血痰、咳血血痰、咳血•连枷胸：连枷胸： 常伴有广泛肺挫伤，致肺间质或肺泡常伴有广泛肺挫伤，致肺间质或肺泡水肿，氧弥散功能障碍水肿，氧弥散功能障碍--------低氧血症低氧血症。

第四十二页，共一百一十八页临床表现临床表现 1. 疼痛疼痛(téngtòng)：深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧 2. 肺不张、肺部感染肺不张、肺部感染 3. 畸形、局部压痛畸形、局部压痛-----胸廓挤压痛（胸廓挤压痛（+）） 4. 断端刺破胸膜、肋间血管、肺组织断端刺破胸膜、肋间血管、肺组织 ----气胸、血胸、皮下气肿、咯血气胸、血胸、皮下气肿、咯血 5. 迟发型血气胸迟发型血气胸 6. 连枷胸、纵膈扑动连枷胸、纵膈扑动---呼吸、循环障碍呼吸、循环障碍 7. 肺挫伤肺挫伤---低氧血症低氧血症第四十三页，共一百一十八页诊断诊断(zhěnduàn)(zhěnduàn) diagnosis1.1.外伤史外伤史: :2.2.阳性体征阳性体征: :3.3.X X线检查线检查(jiǎnchá)(jiǎnchá)：： 可发现肋骨骨折及有无血气胸可发现肋骨骨折及有无血气胸第四十四页，共一百一十八页肋骨肋骨(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)骨折骨折第四十五页，共一百一十八页。

治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)治疗原则治疗原则: : （早版）（早版） 1).1).镇痛镇痛: :口服口服(kǒufú)(kǒufú)镇痛、肋间神经封闭镇痛、肋间神经封闭 2). 2).固定固定: :胶布固定、肋骨固定带、胶布固定、肋骨固定带、 记忆金属夹板记忆金属夹板 3). 3).防止并发症防止并发症：气、血胸，感染等：气、血胸，感染等第第8 8版：版：有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动有效控制疼痛、肺部物理治疗、早期活动1.1.闭合性单处肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折：固定胸廓：固定胸廓第四十六页，共一百一十八页治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)第四十七页，共一百一十八页2.2.闭合性多根多处肋骨闭合性多根多处肋骨(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)骨折骨折有效固定、呼吸管理有效固定、呼吸管理1).1).加压包扎固定加压包扎固定: : 消除反常呼吸消除反常呼吸, , 保持胸廓的完整性保持胸廓的完整性2).2).牵引固定法：适用于大块胸壁软化者牵引固定法：适用于大块胸壁软化者 或或 加压包扎固定不能奏效者。

加压包扎固定不能奏效者3).3).内固定法内固定法: : 适用于错位大，病情重适用于错位大，病情重4).4).清除清除(qīngchú)(qīngchú)呼吸道内分泌物呼吸道内分泌物, ,抗感染抗感染 5).5).气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸第四十八页，共一百一十八页牵引牵引(qiānyǐn)(qiānyǐn)(qiānyǐn)(qiānyǐn)固定法固定法第四十九页，共一百一十八页第五十页，共一百一十八页3.3.开放性肋骨开放性肋骨(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)(lèigǔ)骨折骨折1). 1). 清创缝合、包扎清创缝合、包扎(bāozā)(bāozā)固定（内固定）固定（内固定） 注射破伤风抗毒素（注射破伤风抗毒素（TATTAT））. .2). 2). 胸腔闭式引流胸腔闭式引流3). 3). 抗感染抗感染 第五十一页，共一百一十八页气气 胸胸 PneumothoraxPneumothorax . .气胸定义气胸定义: : 胸膜胸膜(xiōngmó)(xiōngmó)腔内积气称为腔内积气称为------气胸气胸. .病因病因: : 1. 1. 肺组织、支气管破裂肺组织、支气管破裂------空气进入胸膜腔。

空气进入胸膜腔 2. 2. 胸壁伤口穿破胸膜胸壁伤口穿破胸膜------外界空气进入胸膜腔外界空气进入胸膜腔 3. 3. 食管破裂食管破裂 . .分分 类类: : 1. 1.闭合性闭合性 2.2.开放性开放性 3.3.张力性张力性第五十二页，共一百一十八页气气 胸胸第五十三页，共一百一十八页闭合性气胸闭合性气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ) 定义定义：气胸形成后，气体进入胸膜腔的：气胸形成后，气体进入胸膜腔的 肺裂口随即封闭肺裂口随即封闭(fēngbì)(fēngbì)，使之不在继续，使之不在继续漏气漏气, , 称为：称为：闭合性气胸闭合性气胸 第五十四页，共一百一十八页诊诊 断断1).1).少量气胸少量气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ): : 肺压缩肺压缩30%30%以下以下, , 多无症状多无症状, ,可不作处理，可不作处理，1-21-2周可自行吸收。

周可自行吸收2).2).中、大量气胸中、大量气胸: : 出现出现 胸闷、胸痛、气促症状胸闷、胸痛、气促症状 查体查体 患侧胸廓爆满，气管向健侧移位，患侧胸廓爆满，气管向健侧移位， 患侧叩鼓音，呼吸音减弱或消失患侧叩鼓音，呼吸音减弱或消失，， X X 线线 肺纹理消失、肺野透亮肺纹理消失、肺野透亮第五十五页，共一百一十八页气胸气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)肺压缩百分比肺压缩百分比第五十六页，共一百一十八页处处 理理 TreatmentTreatment 1). 1). 胸腔胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)穿刺穿刺——抽尽积气抽尽积气 2). 2). 闭式引流闭式引流——促使肺及早膨胀促使肺及早膨胀 3). 3). 抗菌素抗菌素——预防感染预防感染第五十七页，共一百一十八页闭合性气胸闭合性气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)处理处理引流引流(y(yǐǐǐǐnliú)nliú)闭式闭式胸腔胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)穿刺穿刺第五十八页，共一百一十八页。

开放性气胸开放性气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)1.1.定定义义：：胸胸壁壁伤伤口口致致胸胸膜膜腔腔与与外外界界相相同同，，以以致致空空气气可可随随呼吸自由进出呼吸自由进出(jìnchū)(jìnchū)胸膜腔内，称为：胸膜腔内，称为：开放性气胸开放性气胸2.2.病因病因: : 刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸刀刃、弹片火器所致伤口，成为胸 膜腔与外界相通的开口膜腔与外界相通的开口第五十九页，共一百一十八页开放性气胸开放性气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)第六十页，共一百一十八页病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理1).1).伤侧胸膜腔负压消失：伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷肺萎陷, ,纵隔健移纵隔健移, ,健肺健肺 受压受压, , 导致导致(dǎozhì)(dǎozhì)呼吸功能障碍呼吸功能障碍2).2).纵隔扑动：纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍回心血量减少，循环功能障碍。

3).3).残气对流：残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，含氧低气体在两侧肺内重复交换， 缺缺O O、和、和COCO2 2 滞留，导致呼吸功能障碍滞留，导致呼吸功能障碍第六十一页，共一百一十八页临床表现临床表现 1).1).气促、呼吸困难、紫绀、以致休克气促、呼吸困难、紫绀、以致休克 2).2).呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音呼吸时可闻及气体进出胸膜腔的声音 3).3).伤侧叩鼓伤侧叩鼓, , 听诊呼吸音减弱或消失听诊呼吸音减弱或消失(xiāoshī)(xiāoshī) 4).4).气管向健侧移位气管向健侧移位 5).X5).X线线: :伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移伤侧肺萎陷、气胸、纵隔健移 6).6).穿刺：可抽出气体穿刺：可抽出气体 第六十二页，共一百一十八页处处 理理 TreatmentTreatment1).1).急救处理：急救处理： a.a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合闭合伤口，变开放气胸为闭合 ( (多层油纱布，加棉垫包扎多层油纱布，加棉垫包扎) ) b.b.胸腔穿刺胸腔穿刺(chuāncì)(chuāncì)抽气减压抽气减压, , 暂时解除呼暂时解除呼 吸困难。

吸困难第六十三页，共一百一十八页处处 理理 TreatmentTreatment2).2).进一步处理进一步处理: : a. a.吸氧、输血补液、纠正休克吸氧、输血补液、纠正休克 b.b.清创缝合伤口清创缝合伤口(shāngkǒu)(shāngkǒu)，破伤风抗毒素肌注，破伤风抗毒素肌注 c. c. 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 d..d..抗感染抗感染 第六十四页，共一百一十八页胸腔胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)闭式引流闭式引流•闭式胸腔闭式胸腔(xiōngqiāng)引流术适应证引流术适应证：： 1. 中、大量、开放性、张力性气胸；中、大量、开放性、张力性气胸； 2. 胸腔穿刺术治疗下气胸增加者；胸腔穿刺术治疗下气胸增加者； 3. 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气需使用机械通气或人工通气的气胸或血气 胸者；胸者； 4. 拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者拔除胸腔引流管后气胸或血气胸复发者 5. 剖胸手术剖胸手术•引流方法：引流方法：–气体：锁骨中线气体：锁骨中线2肋间肋间–液体：腋中后线第液体：腋中后线第6、、7、、8 肋间肋间第六十五页，共一百一十八页。

胸腔胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)闭式引流术闭式引流术排气排气排液排液第六十六页，共一百一十八页普通(pǔtōng)(pǔtōng)的胸腔闭式引流波动波动(bōdòng)(bōdòng)度度cmcm3~5/8~103~5/8~10深度深度(shēnd(shēndù)ù)3cm3cm落差落差>60cm>60cm第六十七页，共一百一十八页胸腔胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)闭式引流闭式引流•注意事项：注意事项： （（1）引流管是否通常）引流管是否通常-----水柱波动情况；水柱波动情况； （（2）引流量；）引流量； （（3）引流液的性质：）引流液的性质： （（4）引流瓶不能倾倒引流瓶不能倾倒•拔管指征：拔管指征： （（1）肺膨胀）肺膨胀(péng zhàng)良好良好（X光、查体 、夹管试验） （（2）气体：）气体： （（3）液体：性质好，）液体：性质好，24h<100ml•拔管时病人深吸气；仔细封闭创口拔管时病人深吸气；仔细封闭创口。

第六十八页，共一百一十八页闭式胸腔闭式胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)引流术方法引流术方法第六十九页，共一百一十八页胸腔胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)闭式引流闭式引流第七十页，共一百一十八页胸腔胸腔(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)(xiōngqiāng)闭式引流闭式引流第七十一页，共一百一十八页张力性气胸张力性气胸(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)(qì xiōnɡ)定义：定义： 伤口与胸膜腔相通伤口与胸膜腔相通, ,且形成活瓣且形成活瓣, ,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出(pái chū)(pái chū), ,致胸腔内气体不断升致胸腔内气体不断升高，称为：高，称为：张力性气胸张力性气胸（高压性气胸）（高压性气胸） 高压气体进入纵膈、胸壁软组织高压气体进入纵膈、胸壁软组织------纵膈气肿、纵膈气肿、 皮下气肿皮下气肿病因：病因： (1) (1) 肺较大、较深的裂伤肺较大、较深的裂伤 (2) (2) 大的肺泡破裂大的肺泡破裂 (3) (3) 支气管断裂支气管断裂 第七十二页，共一百一十八页。

肺大疱肺大疱 肺裂伤肺裂伤 支气管断裂支气管断裂(duàn (duàn (duàn (duàn liè)liè)liè)liè)第七十三页，共一百一十八页病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理 1).1).伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍呼吸功能障碍 2).2).纵隔健移，健肺受压纵隔健移，健肺受压 呼吸受限呼吸受限, , 呼呼 吸功能障碍，回心血减少，吸功能障碍，回心血减少，循环障碍循环障碍 3).3).胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形胸膜腔压力过高，气体被挤入纵隔，形 成颈部成颈部(jǐnɡ bù)(jǐnɡ bù)、面部、胸部等处、面部、胸部等处皮下气肿皮下气肿 第七十四页，共一百一十八页临临 床床 表表 现现 1).1).极度呼吸困难极度呼吸困难(hū xī kùn nán)(hū xī kùn nán)、端坐呼吸、紫绀、、端坐呼吸、紫绀、 烦躁不安、甚至窒息、昏迷烦躁不安、甚至窒息、昏迷。

2).2).伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽，伤侧胸腔饱满，肋间隙增宽， 呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓，呼吸幅度减低，高度皮下气肿，叩鼓， 呼吸音消失呼吸音消失. .第七十五页，共一百一十八页诊诊 断断 1. 1. 病史：病史： 2. 2. X X线线: :伤侧胸腔大量积气伤侧胸腔大量积气, , 肺完全萎陷肺完全萎陷, , 纵隔健移纵隔健移 3. 3. 胸穿胸穿：有高压气体：有高压气体(qìtǐ)(qìtǐ)排出第七十六页，共一百一十八页处处 理理1).1).急救急救(jíjiù)(jíjiù)处处理：理： 立即用粗针头立即用粗针头排气减压排气减压( (加橡皮指套加橡皮指套) )第七十七页，共一百一十八页处处 理理2).2).正规处理正规处理: : a. a. 胸腔闭式引流胸腔闭式引流(yǐnliú)(yǐnliú)( (必要时负压吸引必要时负压吸引) ) b. b. 抗感染抗感染 c. c. 剖胸探查剖胸探查第七十八页，共一百一十八页。

第四节第四节 血血 胸胸 HemothoraxHemothorax•定义定义(dìngyì)(dìngyì)：：胸膜腔积血称：胸膜腔积血称：血胸血胸•病因：病因： （（1 1）损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致）损伤性：刀伤，弹伤，严重撞伤所致 （（2））自发性：咳嗽，突然用力等自发性：咳嗽，突然用力等第七十九页，共一百一十八页分分 类类根据出血量分为：根据出血量分为： 少量血胸少量血胸：：500ml500ml以下以下(yǐxià)(yǐxià)，，X X线：肋膈角消失，外高线：肋膈角消失，外高 内低的弧形阴影，液平膈顶内低的弧形阴影，液平膈顶 中量血胸：中量血胸：500-1000ml500-1000ml, X, X线：积液平肺门线：积液平肺门 大量血胸：大量血胸：1000ml1000ml以上以上，，X X线：积液超过肺门，肺线：积液超过肺门，肺 严重压缩严重压缩 第八十页，共一百一十八页血胸的分类血胸的分类(fēn lèi)(fēn lèi)(fēn lèi)(fēn lèi)少量少量(sh(shǎǎǎǎoliàng)oliàng)血胸血胸中量血胸中量血胸大量大量(dàliàng)(dàliàng)血胸血胸第八十一页，共一百一十八页。

少量少量(shǎoliàng)(shǎoliàng)(shǎoliàng)(shǎoliàng)血胸血胸 Minimal hemothoraxMinimal hemothorax第八十二页，共一百一十八页中量血胸中量血胸 Moderate hemothoraxModerate hemothorax第八十三页，共一百一十八页大量大量(dàliàng)(dàliàng)(dàliàng)(dàliàng)血胸血胸 Mass hemothoraxMass hemothorax第八十四页，共一百一十八页血胸的出血血胸的出血(chū xiě)(chū xiě)(chū xiě)(chū xiě)来源来源1. 1. 肺组织肺组织、胸壁、膈肌、心包血管、胸壁、膈肌、心包血管裂伤出血裂伤出血：： （（肺循环压力低，一般出血量少，缓慢，肺循环压力低，一般出血量少，缓慢， 可自行停止可自行停止引流法治愈率 50%）2. 2. 胸内大血管及其分支胸内大血管及其分支（（肋间血管或胸廓内血管肋间血管或胸廓内血管））：： （体循环压力高，量大且急，不易（体循环压力高，量大且急，不易(bù yì)(bù yì)自行停止自行停止).).3. 3. 心脏或肺大血管心脏或肺大血管破裂：破裂： （出血量多，急，短期内休克死亡）（出血量多，急，短期内休克死亡）. .第八十五页，共一百一十八页。

病理病理(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)(bìnglǐ)生理生理 1. 1. 大量出血：大量出血：血容量下降，导致失血性休克血容量下降，导致失血性休克 2. 2. 大量积血：大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移，严重影响呼压迫肺萎陷，纵隔健移，严重影响呼吸和循环功能吸和循环功能 3. 3. 凝固性血胸：凝固性血胸：血液凝固血液凝固(nínggù)(nínggù)，血块机化，形，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能 4. 4. 感染性血胸：感染性血胸：血液是细菌良好的培养基，细菌血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成从伤口进入，易引起感染，形成 脓胸 第八十六页，共一百一十八页临床表现临床表现 1. 1. 少量血胸少量血胸：可无症状，：可无症状，x x线肋膈角消失线肋膈角消失 2. 2. 中、大量血胸中、大量血胸：： 尤其急性失血尤其急性失血(shīxuè)(shīxuè)，出现脉搏增快，血压下，出现脉搏增快，血压下降，气短，呼吸困难等降，气短，呼吸困难等失血性休克失血性休克症状。

症状 3. 3. 体征体征：：第八十七页，共一百一十八页 诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis 1. 1. 病史病史：： 2. 2. 查体查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移，：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健移， 叩浊，呼吸音减弱或消失叩浊，呼吸音减弱或消失 3. 3. X X线线：： 伤侧胸腔伤侧胸腔大片大片(dà piàn)(dà piàn)积液阴影积液阴影，纵隔健移，，纵隔健移， 有气体时可见液平有气体时可见液平 4. 4. 胸穿胸穿：抽出血液，明确诊断抽出血液，明确诊断第八十八页，共一百一十八页 进进 行行 性性 血血 胸胸1. 1. 脉搏脉搏逐渐增快，逐渐增快，血压血压持续下降持续下降 经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降2. 2. 血红蛋白，红细胞计数血红蛋白，红细胞计数(jì shù)(jì shù)和红细胞压积重复测定，和红细胞压积重复测定， 呈持续下降呈持续下降3. 3. 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X X线显示胸腔线显示胸腔 阴影继续增大。

阴影继续增大4. 4. 闭式引流后，引流量持续闭式引流后，引流量持续3 3小时每小时超过小时每小时超过200ml200ml第八十九页，共一百一十八页治疗治疗(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo)(zhìliáo) TreatmentTreatment非进行性血胸非进行性血胸 1). 1). 少量血胸少量血胸: : 可自行吸收，可不胸穿抽血可自行吸收，可不胸穿抽血 2). 2). 中、大量血胸：中、大量血胸： 早期胸穿抽出积血或行闭式引流，早期胸穿抽出积血或行闭式引流， 促使肺膨胀，注射抗菌素，以防感染促使肺膨胀，注射抗菌素，以防感染 3). 3). 闭式引流指征：闭式引流指征： a.a.穿刺抽不干净穿刺抽不干净(gānjìng)(gānjìng)，症状不缓解症状不缓解 b.b.血液粘稠抽出困难者血液粘稠抽出困难者 c.c.怀疑合并感染怀疑合并感染第九十页，共一百一十八页 进行性血胸进行性血胸 1). 1). 输血补液，纠正休克。

输血补液，纠正休克 2). 2). 及时剖胸探查：及时剖胸探查： a. a. 结扎结扎(jiézā)(jiézā)或修补出血血管，或修补出血血管， b. b. 缝合肺裂伤或肺叶切除缝合肺裂伤或肺叶切除 第九十一页，共一百一十八页 凝固性血胸凝固性血胸 1).1).凝固性血胸凝固性血胸（后期(hòuqī)） ：： 出血停止数日内，尽早剖胸清除血块出血停止数日内，尽早剖胸清除血块 2).2).机化性血胸机化性血胸（晚期）: : 伤后伤后4-64-6周进行周进行纤维板剥脱纤维板剥脱促使肺复张促使肺复张 3).3).血胸合并感染血胸合并感染: : 按脓胸处理按脓胸处理 第九十二页，共一百一十八页创伤性窒息创伤性窒息(zhìxī)(zhìxī)•定义：定义：是钝性暴力（高坠是钝性暴力（高坠/ /塌方塌方/ /倒塌倒塌/ /挤压）作用于挤压）作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害血及出血性损害(sǔnhài)(sǔnhài)。

•病生：病生：胸部、上腹部受暴力挤压瞬间，胸部、上腹部受暴力挤压瞬间， 声门突然紧声门突然紧闭闭→→肺内空气不能外溢肺内空气不能外溢→→胸内压骤升胸内压骤升→→静脉回流挤静脉回流挤回上半身回上半身→→头颈肩上胸毛细血管破裂头颈肩上胸毛细血管破裂→→点状出血点状出血•表现：表现：表现在外、危害在内表现在外、危害在内–外：上腔区皮肤粘膜外：上腔区皮肤粘膜–内：颅内静脉、肺内静脉内：颅内静脉、肺内静脉第九十三页，共一百一十八页创伤性窒息创伤性窒息(zhìxī)(zhìxī)第九十四页，共一百一十八页创伤性窒息创伤性窒息(zhìxī)(zhìxī)第九十五页，共一百一十八页创伤性窒息创伤性窒息(zhìxī)(zhìxī)•临床表现：临床表现：–头颈肩上胸有头颈肩上胸有瘀斑和出血点瘀斑和出血点–眼结膜和口腔粘膜可见出血斑点眼结膜和口腔粘膜可见出血斑点(bāndiǎn)(bāndiǎn)–鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋–视网膜或视神经出血视网膜或视神经出血→→视力下降、失明视力下降、失明–颅内静脉破裂颅内静脉破裂→→昏迷昏迷–重者窒息、心搏骤停重者窒息、心搏骤停第九十六页，共一百一十八页。

创伤性窒息创伤性窒息(zhìxī)(zhìxī)•治疗：治疗：吸氧，脱水，心肺复苏，处理胸伤吸氧，脱水，心肺复苏，处理胸伤•皮肤粘膜淤斑：无须处理皮肤粘膜淤斑：无须处理, 2, 2-3-3周消退周消退•合并伤合并伤–抗休克抗休克+ +血气胸血气胸+ +开颅剖腹开颅剖腹–肺挫伤肺挫伤= =无需治疗无需治疗/ /呼衰维护呼吸循环呼衰维护呼吸循环–偶有压力移除后心跳偶有压力移除后心跳(xīn tiào)(xīn tiào)骤停，抢救骤停，抢救第九十七页，共一百一十八页肺损伤肺损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)•根据损伤的组织学特点，分为：根据损伤的组织学特点，分为：1 1、、肺裂伤肺裂伤：脏层胸膜裂伤：脏层胸膜裂伤------血气胸血气胸 脏层胸膜完整脏层胸膜完整------肺内血肿肺内血肿 X X线线------肺内圆形或椭圆形、边缘清楚肺内圆形或椭圆形、边缘清楚(qīng chu)(qīng chu)、、密度增高的团块状阴影，常在密度增高的团块状阴影，常在2 2周或数月自行吸收周或数月自行吸收2 2、、肺挫伤肺挫伤：：3 3、、肺爆震伤肺爆震伤：：第九十八页，共一百一十八页。

肺损伤肺损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)肺挫伤：肺挫伤：呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音 重者出现低氧血症重者出现低氧血症X X线、线、CT---CT---斑片状浸润影斑片状浸润影治疗原则：治疗原则： 1 1、及时处理合并伤及时处理合并伤 2 2、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3 3、氧气吸入氧气吸入 4 4、限制晶体液过量、限制晶体液过量(guò(guò〃〃liàng)liàng)输入 5 5、给予肾上腺皮质激素给予肾上腺皮质激素 6 6、低氧血症者使用机械通气支持低氧血症者使用机械通气支持第九十九页，共一百一十八页肺爆震肺爆震(bào zhèn)(bào zhèn)伤（创伤性湿肺）伤（创伤性湿肺）1.病生：病生： 爆炸产生高压气浪或水波爆炸产生高压气浪或水波→胸壁撞击胸壁撞击(zhuàngjī)肺肺→负压波负压波 →肺碰撞胸壁肺碰撞胸壁→肺挫伤肺挫伤→炎性细胞沉积和炎性介质炎性细胞沉积和炎性介质 释放释放 肺毛细血管通透性增加肺毛细血管通透性增加→渗出致渗出致肺水肿肺水肿 通气血流失衡、通气血流失衡、低氧血症低氧血症。

第一百页，共一百一十八页肺爆震肺爆震(bào zhèn)(bào zhèn)伤伤2. 临表：临表： a. 主要症状：主要症状：胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、气促 呼衰 b. 体征：体征：呼吸呼吸(hūxī)音减弱、肺充满湿啰音音减弱、肺充满湿啰音 c. X线：线： 肺野斑点或片状阴影等浸润性改变，肺野斑点或片状阴影等浸润性改变， 气血胸气血胸3. 治疗：治疗：吸氧，气道通畅，限晶补胶，排痰，抗炎，利吸氧，气道通畅，限晶补胶，排痰，抗炎，利尿，应用激素，必要辅助呼吸尿，应用激素，必要辅助呼吸第一百零一页，共一百一十八页心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤损伤1、钝性心脏损伤、钝性心脏损伤：： 多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、多由胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击等暴力冲击等暴力(bàolì)所致2、穿透性心脏损伤、穿透性心脏损伤：： 多由锐器、刃器、火器所伤。

多由锐器、刃器、火器所伤第一百零二页，共一百一十八页钝性心脏钝性心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤损伤•严重程度严重程度：： 与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相、心脏受力与钝性暴力的撞击速度、质量、作用时间、心脏舒缩时相、心脏受力面积有关面积有关1 1、、心脏破裂心脏破裂：：2 2、、心肌挫伤心肌挫伤：： 轻者轻者----心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂(duàn liè)(duàn liè) 重者重者----心肌广泛挫伤、大面积心肌坏死出血、心内结构损伤心肌广泛挫伤、大面积心肌坏死出血、心内结构损伤第一百零三页，共一百一十八页心肌心肌(xīnjī)(xīnjī)挫伤挫伤临床表现临床表现：中重度挫伤：中重度挫伤 --- ---胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状诊断：诊断：依赖临床医师的警惕性及辅助检查依赖临床医师的警惕性及辅助检查 a. a.心电图：心电图：STST段抬高、段抬高、T T波低平、期前收缩波低平、期前收缩(shōu suō)(shōu suō)或或 心动过速等心律失常。

心动过速等心律失常 b. b.超声心动图：心内结构和功能改变超声心动图：心内结构和功能改变 c. c.心肌酶学检测：心肌酶学检测：治疗：治疗：休息、严密监护、吸氧、镇痛治疗心律失常、心力衰竭休息、严密监护、吸氧、镇痛治疗心律失常、心力衰竭第一百零四页，共一百一十八页穿透性心脏穿透性心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤损伤 多由尖刀锐器、子弹、弹片，多由尖刀锐器、子弹、弹片，少由暴力撞击、少由暴力撞击、心脏介入治疗并发症心脏介入治疗并发症 右心室破裂最常见，次为左心室和右心房，左心房、右心室破裂最常见，次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管少见心包内大血管少见•病理及临床表现病理及临床表现 取决于心包、心脏损伤取决于心包、心脏损伤(sǔnshāng)程度及心包引流情况：程度及心包引流情况：第一百零五页，共一百一十八页心脏心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤损伤•心脏压塞：心脏压塞：▲心包无裂口且缺乏弹性，急性少量心包无裂口且缺乏弹性，急性少量(shǎoliàng)出血（出血（0.1~0.2L））→心包腔内压力升高心包腔内压力升高→压迫心压迫心房和心脏房和心脏→限制心室舒张限制心室舒张→减少回心血量和心排出量减少回心血量和心排出量→静脉压静脉压↑动脉压动脉压↓→急性循环衰竭急性循环衰竭 →诉心前区闷痛、呼吸困难、烦燥、面色苍白、脉诉心前区闷痛、呼吸困难、烦燥、面色苍白、脉快弱、血压下降静脉压升高（＞快弱、血压下降静脉压升高（＞15cmH2O ）、少尿。

少尿•贝克三联征贝克三联征：静脉压升高、颈静脉怒张；心音遥远、心搏：静脉压升高、颈静脉怒张；心音遥远、心搏微弱；脉压小、动脉压降低微弱；脉压小、动脉压降低第一百零六页，共一百一十八页临床临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)期表现期表现•心包填塞型：心包填塞型：–致伤物和致伤动能致伤物和致伤动能(dòngnéng)较小，心包裂口较小较小，心包裂口较小–Beck三联征静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差三联征静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小小–解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命•失血休克型：失血休克型：–致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大–失血性休克裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔失血性休克裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔–即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低第一百零七页，共一百一十八页穿透性心脏穿透性心脏(xīnzàng)(xīnzàng)损伤损伤诊断要点诊断要点 1. 胸部胸部(xiōnɡ bù)伤口位于心脏体表投影区域或其附；伤口位于心脏体表投影区域或其附； 2. 伤后时间短；伤后时间短； 3. Beck三联征、失血性休克和大量血胸的体征。

三联征、失血性休克和大量血胸的体征治疗：治疗：急诊室开胸手术急诊室开胸手术第一百零八页，共一百一十八页膈肌损伤膈肌损伤(sǔnshāng)(sǔnshāng)（一）穿透性膈肌损伤（一）穿透性膈肌损伤 胸胸/ /腹联合伤腹联合伤 1 1、失血性休克、失血性休克(xiūkè)(xiūkè) 2 2、腹膜炎体、腹膜炎体征征 （二）钝性膈肌损伤（二）钝性膈肌损伤 膈破裂膈破裂------膈疝膈疝第一百零九页，共一百一十八页胸胸/腹联合腹联合(liánhé)(liánhé)伤伤•定义：定义：由刀锥、子弹、火器由刀锥、子弹、火器(huǒqì)穿通或因挤压、坠落、穿通或因挤压、坠落、辗伤所致的辗伤所致的下胸部下胸部开放性或闭合性损伤，同时合并腹开放性或闭合性损伤，同时合并腹腔内脏器损伤和（或）膈肌破裂腔内脏器损伤和（或）膈肌破裂 穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物穿透性暴力同时伤及胸部、腹部内脏和膈肌，致伤物入口位于胸部，称为入口位于胸部，称为胸腹联合伤胸腹联合伤。

•易伤腹部器官：易伤腹部器官：右侧肝，左侧脾，次肾、胃肠右侧肝，左侧脾，次肾、胃肠第一百一十页，共一百一十八页胸胸/腹联合腹联合(liánhé)(liánhé)伤伤•临床表现临床表现症状：症状：初期不明显，易漏诊腹痛、恶心、呕吐初期不明显，易漏诊腹痛、恶心、呕吐体征：体征：腹壁压痛、腹肌腹壁压痛、腹肌(fù jī)紧张、腹部膨胀、紧张、腹部膨胀、 肝浊音上界升高、腹部转移性浊音肝浊音上界升高、腹部转移性浊音X 线：线：膈下积气；胸腔内胃泡或肠腔或肝影（膈疝）膈下积气；胸腔内胃泡或肠腔或肝影（膈疝）诊断性腹穿：诊断性腹穿：第一百一十一页，共一百一十八页膈疝膈疝第一百一十二页，共一百一十八页膈疝膈疝第一百一十三页，共一百一十八页膈疝膈疝第一百一十四页，共一百一十八页膈疝临床膈疝临床(lín chuánɡ)(lín chuánɡ)特点、诊断要点特点、诊断要点•检查检查–X X光：伤膈升高模糊，膈上肠影光：伤膈升高模糊，膈上肠影( (缺乏特异性缺乏特异性) )–钡餐钡餐：：（（易致肠梗阻易致肠梗阻））–B B超：膈中断，胸内肝脾影超：膈中断，胸内肝脾影–CTCT–慎行慎行(shèn xínɡ)(shèn xínɡ)诊断性穿刺诊断性穿刺–多为左侧多为左侧•治疗治疗：尽早手术探查、膈肌修补术：尽早手术探查、膈肌修补术第一百一十五页，共一百一十八页。

思考题思考题1、在哪些情况下应急诊开胸探查手术？、在哪些情况下应急诊开胸探查手术？2、连枷胸？、连枷胸？3、肋骨骨折的治疗原则？、肋骨骨折的治疗原则？4、纵隔扑动？、纵隔扑动？5、闭式胸腔引流的适应症？管理、闭式胸腔引流的适应症？管理(guǎnlǐ)、拔管指征？、拔管指征？6、血胸来源？进行性血胸的征象？、血胸来源？进行性血胸的征象？7、创伤性窒息？、创伤性窒息？8、心脏压塞得、心脏压塞得Beck三联征？三联征？第一百一十六页，共一百一十八页第一百一十七页，共一百一十八页内容(nèiróng)总结胸 部 损 伤 Thoracic trauma胸壁软组织（前）即有入口又有出口的伤道.1).镇痛:口服镇痛、肋间神经(shénjīng)封闭3~5/8~102. 胸内大血管及其分支（肋间血管或胸廓内血管）：经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降表现：表现在外、危害在内抗休克+血气胸+开颅剖腹b. 体征：呼吸音减弱、肺充满湿啰音肝浊音上界升高、腹部转移性浊音Thank you第一百一十八页，共一百一十八页。