ERCP的并发症与防治.ppt

ERCP的并发症与防治,早期并发症 急性胰腺炎 出血 穿孔 心肺疾病 急性胆管炎 急性胆囊炎,晚期并发症 结石复发 扩约肌开口狭窄 胆囊炎 胆管狭窄 胰腺炎,ERCP术后早期并发症发生率 各中心和各文献报道结果差异较大 影响因素 对于各并发症的定义不同 检测和诊断方法的不同 患者的主观因素的影响 操作医师的技术、手术效果的评估等的差异,ERCP并发症的定义,Cotton PB, Lehman G, et al. Gastrointest Endosc 1991;37:383,导致ERCP术后并发症的危险因素的多因素分析,ERCP术后并发症,急性胰腺炎,定义 轻型：临床有急性胰腺炎的症状和体征；血淀粉酶超过正常水平的3倍；患者需住院行非手术治疗2-3日 中型：临床有急性胰腺炎的体征和症状；患者需住院行非手术治疗4-6日 重型：患者需住院行非手术治疗天数超过10天；有假性囊肿形成；部分患者需手术引流,急性胰腺炎,可能致病机制 机械操作 化学刺激 酶激活 微生物环境变化 电流、热力学变化 流体静力学的变化,导致ERCP术后并发胰腺炎的危险因素的多因素分析,急性胰腺炎,危险因素 与患者有关 与检查操作技术有关,急性胰腺炎,与患者有关的危险因素 可疑Oddi括约肌功能障碍 年轻患者 即往有ERCP术后胰腺炎史 女性患者 术前正常胆红素水平 ERCP术中照影胆总管没有发现结石,急性胰腺炎,Oddi括约肌功能障碍 行胆囊切除术的女性患者 术后伴有反复腹痛 诊断、治疗、括约肌测压 ERCP术后急性胰腺炎发生率10％－30％ Leham GA, Sherman S. Int J PANCREATOL 1996;20:11 Cotton PB, Vennes JA, et al. Gastrointest Endosc 1991; 37:383,急性胰腺炎,即往有ERCP术后胰腺炎发作病史 明确的危险因素 术后胰腺炎发生率40％,Freeman ML, DiSario JA, Bjorkman DJ, et al. G astrointest Endosc 2001;54:425,急性胰腺炎,术前疑有胆管结石而术中造影阴性 术后胰腺炎发生率20％－30％ 可能机制 Oddi括约肌功能障碍 特别是对于胆囊切除术后反复腹痛的女性患者 Mehta SN, Pavone E, et al. Endoscopy 1998;30:457,急性胰腺炎,ERCP术后重症急性胰腺炎 年轻至中年女性 反复上腹疼痛史 术前胆红素水平正常 术前无胆道梗阻的表现 Freeman ML, DiSario JA, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:425 Trap R, Adamsen S, et al. Endoscopy 1999;31:125,急性胰腺炎,慢性胰腺炎患者 术后胰腺炎发生率较低 可能原因 胰腺腺泡细胞萎缩，数量减少 消化酶分泌量减少 酶活性降低 Freeman ML, DiSario JA, Bjorkman DJ, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:425,急性胰腺炎,与检查操作有关的危险因素 困难插管造成乳头开口损伤 术中造影造成胰管显影而无其它预防措施 乳头括约肌切开不充分 术中行乳头预切开 行乳头部胆道扩张，胆总管取石 ERCP检查的病例数 行胰管括约肌切开,急性胰腺炎,行胰管扩约肌切开 确定的引起ERCP术后急性胰腺炎发生的危险因素 发生率20％－30％ 重症急性胰腺炎的发生率＜1％ Masci E, Toti G, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:417,急性胰腺炎,行乳头扩约肌预切开 插管困难、反复插管 切开不完全、未切至胆管 操作技术、经验积累 Masci E, Toti G, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:417 Freeman ML. Gastrointest Endosc 1999;1:40,急性胰腺炎,乳头扩约肌气囊扩张取石 显著增加术后急性胰腺炎的发生率 部分可导致重症急性胰腺炎 可能原因 括约肌持续痉挛、括约肌损伤 取石不尽 胆道内支架或鼻胆管引流 Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:425 DiSario JA, Freeman ML, Bjorkman DJ, et al. Gastrointest Endosc 1997;45:AB129,预防和治疗ERCP术后胰腺炎,药物预防 预防性应用 病例选择 其它检查手段替代（MRCP、EUS、腹腔镜） 高危人群 内镜手段 操作技术的完善、内支架 设备更新,药物预防,加贝酯和生长抑素 术前6－24小时应用 术后再用24小时 静脉给药 能有效减少ERCP术后急性胰腺炎的发作 Andriulli A, Leandro G, et al. Gastrointest Endosc 2000;51:1,药物预防,白介素10 术前皮下应用 可减少胰腺炎的发生 有待进一步研究 Deviere J, Le Moine O, et al. Gastroenterology 2001; 120:498,药物预防,噢曲肽、皮质激素、血小板活化因子抑制剂和无碘造影剂 无明显效果 Johnson GK, Geenen JE, Bedford RA. Gastrointest Endosc 1995;42:312 Budzynska A, Marek T, Nowak A, et al. Endoscopy 2001;33:766,病例选择,最有效的预防和减少ERCP术后胰腺炎发生的方法 严格掌握检查指征 增加ERCP检查例数 积累经验,替代检查方法,MRCP EUS 腹腔镜术中胆道造影 CT 对于无明确胆道疾患 有较高的ERCP术后并发症的危险因素 不作治疗性内镜处理,内镜手段,胰管支架的放置 怀疑有Oddi括约肌功能障碍 行胰管扩约肌切开 术中行乳头预切开 明显减少术后胰腺炎的发生 Alnounou M, Sherman S, Fogel E, et al. Gastrointest Endosc 1999;49:AB70 Sherman S, Hawes R, Earle D, et al. Gastrointest Endosc 1996;43:413,内镜手段,存在问题 胰管支架放置较为困难 可能导致胰管损伤 需要再次行ERCP取出 Smith MT, Sherman S, Ikenberry SO, et al. Gastrointest Endosc 1996;44:268 Bergman JJ, Rauws EA, Fockens P, et al. Lancet 1997;349:1124,设备更新,双极电凝装置 纯电切设置 ERBE内镜电切装置 减少对扩约肌的热烧伤，减少术后胰腺炎的发生 Cortas GA, Mehta SN, Abraham NS, et al. Gastrointest Endosc 1999;50:775 Siegel JH,Veerappen A, Tucker R. Am J Gastroenterol 1994;89:1827 无明显差异 Payne KM, Cotton PB, Cunningham JT, et al. Gastrointest Endosc 2001;53:AB61.,诊断和治疗,ERCP,,腹痛,,,,,有,无,血淀粉酶,,,出院,不高/轻微升高,,高,观察、补液,,,缓解,,,加重,非手术治疗,,,缓解,手术/介入治疗,,加重,ERCP术后出血,定义 轻型：有临床出血征象；血红蛋白下降3克;患者不需要输血治疗 中型：患者有临床出血征象；需输血治疗（≤4单位）；不需要手术或介入治疗 重型：有临床出血征象和体征；需输血≥5单位；部分患者需手术止血或介入治疗,ERCP术后出血,内镜治疗过程中出血 括约肌切开 发生率 10％－30％ 多自愈 术后出血，有黑便、便血征象 发生率 1％－2％ 需内镜下止血和输血治疗,ERCP术后出血,危险因素 ERCP术中发生出血 患者凝血功能异常（PT、APTT、血小板功能异常） 术后应用抗凝血药物 经验不足、操作不熟练,导致ERCP术后并发出血的危险因素的多因素分析,预防和治疗措施,药物止血 肾上腺素粘膜下注射、创面喷洒 器械止血 内镜夹钳夹止血 设备 双极电凝 内镜专用电切器,ERCP术后穿孔,定义 轻型：穿孔体征轻微；非手术治疗≤3天 中型：局部有较明显的体征；非手术治疗4-10天痊愈 重型：穿孔体征较明显；需；非手术治疗超过10天；部分患者需手术治疗,ERCP术后穿孔,穿孔至后腹膜区 扩约肌切开超过胆管或胰管的十二指肠壁内段 穿孔至游离腹腔 内镜进镜造成肠壁撕裂 支架或导丝刺破肠壁,ERCP术后穿孔,穿孔发生率 ＜1％ 多发生于毕Ⅱ式吻合 疑有Oddi括约肌功能障碍 Rabenstein T, Schneider HT, et al. Endoscopy 2000;32:10 Tzovaras G, Shukla P, Kow L, et al. Aust N Z J Surg 2000;70:778,穿孔的防治,预防 操作技术 进境 针型刀 切开深度 弓型刀 切开边缘 治疗 非手术治疗 绝大多数 手术治疗,ERCP术后胆管炎和急性胆囊炎,危险因素 胆道显影后，无法置管引流 括约肌切开不完全，未置胆道引流 结石未取尽，胆道未引流 逆行感染 括约肌切开，胆囊存在结石 急性胆囊炎发作 早期 晚期 显著升高 Hill J, Martin DF, Tweedle DE. Br J Surg 1991;78:554,胆管炎和胆囊炎的防治,手术预防 完全切开 留置胆管引流（鼻胆管、胆管内支架） 药物防治 术前术后应用抗菌素 有效降低发生率 无明显预防效果 Hill J, Martin DF, Tweedle DE. Br J Surg 1991;78:554,括约肌预切开,并发症 出血 穿孔 胆道感染 急性胰腺炎 发生率 5％－30％ Freeman ML. Gastrointest Endosc 1999;1:40 Cotton PB. Gastrointest Endosc 1989;35:578 Tzovaras G, Shukla P, Kow L, et al. Aust N Z J Surg 2000;70:778 防治 胰管支架 药物 经验积累,谢谢,。