老年人心理需求调查问卷设计(共6页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上小区名__________ 门牌号_____ 姓氏_____ 问卷编号_____ 调查员________××市××区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉！我们是××学院的调查员本次调查是由××系××班组织的班级调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现 感谢您的参与！    衷心谢谢您的支持与合作！ ××学院××系 2010年5月填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。

2、请在符合自己情况的答案号码上“√”，或者在_____ 处填上适当的内容3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“√”4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因单位地址：××学院××系××班联系：关于××市××区老年人心理需求问卷调查1、您的性别是：①男 ②女2、您的年龄是：__________3、您的居住方式: ①单身独住 ②夫妇俩同住 ③与子女同住 ④夫妇俩与子女同住4、您的文化程度: ① 不识字 ②私塾 ③小学 ④初中 ⑤中专/高中 ⑥大专以上5、您（以前）的职业是: （多选题）①农民     ②企业职工   ③教职工 ④医疗系统从业人员     ⑤政府机关人员  ⑥个体户  ⑦军人 ⑧无业人员 ⑨其他（请注明）___________6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？ ①退休金 ②配偶 ③子女或孙子女 ④其他亲属 ⑤自己劳动或工作 ⑥当地政府或社团救助 ⑦社会福利 ⑧其他（请注明）____________7、您觉得自己的经济状况如何？ ①够用有余 ②大致够用 ③有些困难 ④十分困难8、您目前生活自理的能力：①能自理 ②需要别人适当帮助 ③完全需要别人照顾 9、您觉得您的身体健康状况怎么样?①非常健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不大健康 ⑤很不健康10、如果您生病了怎么办？①只要有病就去医院 ②大病去医院就医，小病去小诊所③只是在家吃点药 ④只能听之任之11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）①老伴 ②子女 ③邻居或朋友 ④亲戚 ⑤(老）同事 ⑥保姆 ⑦社区干部 ⑧自己去12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:①非常满意  ②比较满意   ③不满意  ④非常不满意 ⑤不知道13、您们家庭成员之间的感情如何?①非常和睦，其乐融融  ②比较和睦 ③一般  ④不太好  ⑤很不好14、您对社区的环境满意吗？①非常满意 ②比较满意 ③不大满意 ④很不满意 ⑤不关心15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（多选题，请在右边的空格中“√”）活动场所有没有不知道参加情况从不参加偶尔参加经常参加 社区老年活动室    老年学会、协会     老干部活动中心   运动健身场地   公园   16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“√”）主要活动方式经常偶尔从不1.电脑上网   2.看电视   3.听广播   4.看书看报   5.外出听戏   6.下棋打牌   7.文艺活动   8.栽花种草   9.逛商店   10.外出旅游   11.文学创作   12.书法、绘画、摄影   13.其他   17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动？①非常同意  ②比较同意  ③不同意 ④非常不同意 ⑤不关心18、近年来您是否参与过有关活动？（请在相应栏中“√”）活动内容是否主动给所在社区提建议  向政府有关方面反映情况  参加志愿者活动  参加捐赠活动  19、如果您有心事会向谁诉说?（多选题）①老伴    ②子女    ③老邻居     ④老同事  ⑤朋友    ⑥亲戚    ⑦社区工作者   ⑧没有可以诉说的人20、您赞成老年人再婚吗？①非常赞成  ②比较赞成  ③不大赞成 ④非常不赞成 ⑤不关心21、您希望得到他人的尊重和理解吗？①非常希望  ②比较希望 ③一般希望 ④不希望 ⑤完全不希望22、您希望对家里的事情有发言权吗？①非常希望 ②比较希望 ③一般希望 ④不希望 ⑤完全不希望23、您是否有意愿继续参与社会活动？①是 ②否24、您如果遇到困难会找谁帮忙？① (原）单位同事  ② 社区邻居   ③儿女、孙辈  ④兄弟姐妹⑤自己解决 ⑥ 其他（请注明）                       25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意26、您对现在生活的总体满意程度： ①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意 我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！专心---专注---专业。