心内科常见疾病随访工作计划.docx

一、冠心病随访内容出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约冠心病介入手术 医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办按照主诊医师的随访预约登 记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档随 访内容包括心肌缺血恢复情况（酌情做运动平板试验和动态心电图）、心功能情 况（酌情做 NT-proBNP）、药物的依从性及副作用（酌情做肝功能、 CK）、危险因素控制情况、对比剂肾病者肾功能情况等，根据随访结果调整 治疗方案如系高危胸痛而住院期间未介入治疗者，需了解原因，着重介绍专科 介入治疗建议并签字，并按需继续预约下一次复诊第二次随访在出院三月由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成随访内 容与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不 全者必须查超声心动图和NT-proBNP有可能的话所有病人做室壁 运动积分根据随访结果调整治疗方案若无心肌缺血客观证据，且植入金属裸 支架者，可考虑停波立维治疗植入其他种类支架者，继续原方案治疗并按需 继续预约下一次复诊随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提 醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。

第三次随访在出院半年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成随访内 容与第一次随访相同；若第二次随访有心肌缺血客观证据，必须做运动平板试验 和动态心电图，检验第二次调整治疗是否有效检查结果仍有心肌缺血客观证据， 收入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无 心肌缺血客观证据，且植入X-Vine或 NANO 支架者，可复查冠脉 CTA 或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗植入其他种类支架者， 继续原方案治疗如系高危胸痛住院未介入治疗，或仍有反复胸痛发作，仍需继 续着重介绍专科介入治疗建议并按需继续预约下一次复诊随访办按照主诊医 师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、 记录、归档第四次随访在出院一年由冠主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成随访 内容与第一次随访相同；若有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影 复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，可复查冠 脉 CTA 或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗并按需继续预约下 一次复诊随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时 挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。

第五次随访在出院两年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成随访内 容与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不 全者必须查超声心动图和NT-proBNP若有心肌缺血客观证据，收 入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心 肌缺血客观证据，病人同意可复查冠脉 CTA 或冠脉造影并调整治疗方案 随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊， 并及时总结治疗、记录、归档注意若出院时病人有心收缩功能不全，出院三个月 ACEI及B受 体阻滞剂必需达到目标剂量二、高血压病随访内容出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手 术者需预约住院主管的主诊医生，随访办联系患者，提醒患者按时挂号完成 第一次随访，随访内容包括血压控制（酌情做动态血压）、药物的依从性及干咳、 水肿、肾功能异常和电解质紊乱等副作用（酌情做肾功能、电解质）、危险因素 控制情况等，根据随访结果调整治疗方案随访医师根据随访情况，预约下次复 诊随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号复 诊，并及时总结治疗、记录、归档以后随访由随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提 醒患者按时挂号，由主管主诊医师或高血压专科主诊医生完成。

随访内容与第一 次随访相同，但必须做 24 小时动态血压，有慢性肾功能不全或联合应用 ACEI/ARB 和螺内酯者必须查肾功能和电解质如血压难以控制，考虑难治性高血压，由随访办按照主诊医师的随访预约登 记，联系患者，提醒患者按时挂号，坚持继续随访三、心力衰竭随访内容出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手 术者需预约住院主管的主诊医生，随访办联系患者，提醒患者按时挂号完成 第一次随访，以后每月随访一次，共二次需由门诊复诊医生继续预约下一次复 诊（原则上要求出院三月内 ACEI或 ARB、B受体阻滞剂达目标剂 量）以后随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时 挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档，或每三月随访一次随访医生完成：计划上调/ 优化改变疾病药物的剂量；确保评估适宜的装置 治疗； 改善症状、生活质量和生存率； 改善症状、生活质量和生存率随访护士：编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整四、心律失常随访内容1.病态窦房结综合征及起搏器随访（1）随访时间：起搏器植入第一年随访在植入后 1、3、6、12 月进行第二年起每年随访一次临近更换的半年内每 1-2 月一次。

2）随访内容：1）患者全身情况和临床情况；2）起搏器工作状态（心 电图、动态心电图、程控仪判断）；3）有无起搏器并发症；4）其他3）建立起搏器随访库：由随访护士建立随访库随访护士预约随访时 间，手术医生完成随访工作4）具体方案: 出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手 术者需预约住院主管的主诊医生，随访办联系患者，提醒患者按时挂号完成 第一次随访，第一次随访，随访内容包括 1）患者全身情况和临床情况；2） 起搏器工作状态（心电图、动态心电图、程控仪判断）；3）有无起搏器并发症； 4）其他如系病窦而住院期间未安装起搏器者，需了解原因，着重介绍专科 起搏器治疗建议并签字随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者， 提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档第二次随访在出院三月，或由随访办按照主诊医师的随访预约登记，联 系患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同第三次随访在出院半年，或由随访办按照主诊医师的随访预约登记，联 系患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同第四次随访在出院一年，或由随访办按照主诊医师的随访预约登记，联 系患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同。

第二年起每年随访一次由随访办联系患者，联系患者，提醒患者 预约按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同如临近更换的半年内，须由主诊医师的复诊预约，随访办按照主诊医师的随 访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊，坚持继续随访（每1-2 月一次）2．持续性室性心动过速随访内容（1）未行介入治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，随访办 按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时 总结治疗、记录、归档以后每半年联系患者，提醒患者按时预约挂号复诊 一次其中器质性心脏病室速患者头三月每月一次，以后每半年一次2）行介入治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由起搏 器手术医生完成每半年随访一次，共二次随访办按照主诊医师的随访预约登 记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档植入ICD 者进入起搏器术后随访3）阵发性室上性心动过速、房速随访内容:① 经导管消融术者，出院当天由经管医生预约患者一月后复诊， 由射频消融手术医生完成每半年随访一次，共二次② 未经导管消融术者，出院当天由经管医生预约患者一月后复诊， 由主管主诊医生完成随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提 醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。

以后半年随访一次， 以后一年一次3．心房颤动和心房扑动随访内容 术后早期的房颤复发或非典型性房扑是常见的现象并且多数可在术 后3 月内消失，因此术后可给予抗心律失常药物以减少房颤及房性心律失常复 发 2.消融术后因患者窦房结功能不良者，有可能需植入永久起搏器 3. 其他情况，包括手术并发症等1）未行射频消融治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由 住院主管的主诊医生完成，随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者， 提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档a・已服华法林需监测INR的，由住院主管的主诊医生完成门诊随访并 继续预约下次门诊随诊，随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者， 提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档b・未服华法林，须由随访的主管主诊医师再次提出专科抗凝治疗建议 并签字，随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂 号复诊，并及时总结治疗、记录、归档2）行射频消融治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由 射频消融手术医生完成并预约下次复诊随访办按照主诊医师的随访预约登记， 联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。

头三月 每月一次，以后每半年一次五、结构性心脏病随访内容1.制定随访计划：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由住院主管 的主诊医生完成并预约下次复诊，随访办按照主诊医师的随访预约登记，联 系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档然后每三个月 随访一次，共二次以后每半年随访一次2. 随访内容：随访医生完成： 指导用药，改善症状、提高生活质量和生存率；预防风湿热复发；复 查心脏彩超询问症状严重程度、了解最宜手术时机随访护士：编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整 （1）有左房附壁血栓者必须查超声心动图和食道超声已服华法 林需监测 INR 的，须由随访医师预约下次门诊随访，随访办按照主诊医师 的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记 录、归档2）未服华法林，须由随访的主管主诊医师再次提出专科抗凝治 疗建议并签字，如随访医师预约下次门诊随访，随访办按照主诊医师的随访预约 登记，联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。