痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,,,*,痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护,,1,痛风性关节炎的中西医治疗及饮食调护,一、概述,,一）概念,1.,痛风：是嘌呤代谢障碍及（或）血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致急性或慢性病变，所引起的一组临床综合征，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变2.,高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限2,一、概述 一）概念 2,,（二）背景,（,1,）,1983,年、,1997,年和,1999,年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高2,）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者3,）南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率3,（二）背景 3,,（三）尿酸简介,1.,概念：尿酸是嘌呤代谢的最终产物,2.,体内尿酸来源：,（,1,）外源性：食物中的核甘酸的分解2,）内源性：内源性嘌呤合成，核酸分解产生3.,尿酸的代谢,凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。

内源性尿酸生成占人体尿酸,80%,，外源性尿酸只占到,20%,4,（三）尿酸简介 4,,（四）高尿酸血症简介,1.,引起高尿酸血症的病因：,（,1,）原发性：①尿酸排出过少；②尿酸产生过多2,）继发性：核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它2.,原发性高尿酸血症原因,（,1,）尿酸清除过少：约占痛风病人的,90%,①限制嘌呤饮食,5,天，尿尿酸定量,<600mg (3570umol)/d,②通常肾功能和尿酸的生成正常,③可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少④可能病因：多基因遗传缺陷2,）尿酸产生过多：占原发痛风的,10%,①,5,天限制嘌呤饮食后，尿尿酸,>600mg/d,(,普食时尿尿酸,>1000mg/d),②病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷：,PRPP,合成酶，,PRPPAT,，,HPRT,5,（四）高尿酸血症简介 5,二、痛风的西医治疗,,痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为,40,岁左右；男性多见，女性只占,5%,，且多为绝经后妇女；约,50%,有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占,5%,可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。

6,二、痛风的西医治疗 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40,（一）临床表现,（,1,）只表现为高尿酸血症而无任何症状2,）由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风3,）高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关7,（一）临床表现 （ 1 ）只表现为高尿酸血症而无任何症状2.,急性关节炎期,（,1,）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放,IL-1,，,IL-6,及肿瘤坏死因子（,TNF,），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集，表现为急性关节炎2,）急性关节炎特点：,①第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然，,24~48h,达到高峰②发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节③多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液④主要表现为关节的红、肿、热、痛⑤可有全身症状：患者可出现发热，持续,1-20,天，经治疗缓解或自行缓解⑥急性期后少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑8,2. 急性关节炎期 （ 1 ）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶,3.,间歇期,间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。

间隔时间不定，可间隔,0.5-1,年，少数长达,5-10,年未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁9,3. 间歇期 间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛,4.,慢性期,（,1,）慢性关节炎2,）痛风石：出现于病后,3-42,年，平均,11,年，小于,5,年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等3,）肾脏病变：可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等,10,4. 慢性期 （ 1 ）慢性关节炎 10,（二）实验室检查,1.,血常规，,ESR,，血,UA,、肝肾功能、,CRP,、尿常规，,24h,尿,UA,、,Pro,定量，滑囊液检查，痛风石活检2.,关节,X,线检查3.,泌尿系统超声11,（二）实验室检查 1. 血常规， ESR ，血 UA 、肝肾,（三）诊断,1.,痛风性关节炎的诊断标准：,2.,在临床中常以下列三项作为诊断依据：,12,（三）诊断 1. 痛风性关节炎的诊断标准： 12,1.,痛风性关节炎的诊断标准：,（,1,）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰2,）急性关节炎局限于单个关节3,）整个关节呈暗红色4,）第一脚趾跖关节肿痛5,）单侧跗关节炎急性发作6,）有痛风石7,）高尿酸血症,.,男,>7mg(416umol),,女,>6mg(356umol),。

8,）非对称性关节肿痛9,）发作可自行终止凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊13,1. 痛风性关节炎的诊断标准： （ 1 ）急性关节炎发作一次,2.,在临床中常以下列三项作为诊断依据：,1,）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症2,）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶3,）痛风结节中有尿酸结晶发现凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风,14,2. 在临床中常以下列三项作为诊断依据： 1 ）典型急性关,（四）鉴别诊断,1.,类风湿关节炎：,,2.,创伤性关节炎：,3.,化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：,15,（四）鉴别诊断 1. 类风湿关节炎：15,1.,类风湿关节炎,类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等，呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉,C,反应蛋白增高；,B,超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的16,1. 类风湿关节炎 类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手,2.,创伤性关节炎,往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。

17,2. 创伤性关节炎 往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节,3.,化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：,通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、,C,反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染治疗症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症18,3. 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎： 通常有明显的感染病史,（五）治疗,痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急性关节炎期治疗、间歇期和慢性期的治疗、其他方法五个方面19,（五）治疗 痛风的治疗方式包括：一般治疗、无症状期的治疗、急,1.,一般治疗,（,1,）控制体重，避免肥胖2,）饮食：低嘌呤饮食3,）避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉4,）多饮水5,）发作间期适当运动5,）注意有无影响尿酸排泄的药物6,）积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等7,）动物内脏、海鲜、肉类等含嘌呤相对较高； 蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物类含 嘌呤 较低，也就是这类食物是适合 高尿酸血症以及急性痛风关节炎患者食用的20,1. 一般治疗 （ 1 ）控制体重，避免肥胖 20,2,、无症状期的治疗,目前意见不一，一般应进行生活方式调整，定期复查。

若血尿酸仍大于,8mg,，尿尿酸,>1100mg,，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素21,2 、无症状期的治疗 目前意见不一，一般应进行生活方式调整，,3,、急性关节炎期治疗,（,1,）卧床休息,（,2,）药物治疗：,①秋水仙碱：发作,24,小时内服用疗效最好，,24,小时后疗效减低；用法：,1mg,，每日三次口服②消炎镇痛药③糖皮质激素④中医中药：中药口服、外敷，关节理疗,（,3,）糖皮质激素的用法：,①关节腔内注射：适用于,1,－,2,个关节严重受累者，如得宝松②静脉注射：适用于多个关节受累，如氢化可的松，地塞米松，甲强龙③口服：适用于病情轻者：强的松，初始剂量,0.5/kg,，此后每天,5mg,，口服不超过一周，停用或改用其他疗法22,3 、急性关节炎期治疗 （ 1 ）卧床休息 22,4,、间歇期和慢性期的治疗,（,1,）目标：预防急性痛风性关节炎发作、保护肾脏、消除痛风石2,）方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄3,）抑制尿酸生成的药物：,别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶，减少,UA,生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用剂量为每日,0.2-0.6g,，分次口服，维持量,0.l-O.2g/d,。

副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏肾功能不全者剂量减半4,）促尿酸排泄的药物：,①机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收②丙磺舒：,0.25,，,1~2,次,/d,，直至,1.0~2.0g/d,③苯溴马隆：,50mg/d,，可加到,100mg/d,④副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱发痛风急性发作5,）两类药物选用原则,①肾功能中度以上损害,(CCr,＜,35ml/min,＝者，及,/,或尿酸排出过多时,(24h ≥ 3500umol),，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高,(,继发性痛风,),,均应用抑制尿酸合成药物②肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物23,4 、间歇期和慢性期的治疗 （ 1 ）目标：预防急性痛风性关,5.,其他方法,（,1,）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸氢钠或枸橼酸盐2,）血液透析等24,5. 其他方法 （ 1 ）增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿酸结,三、痛风的中医治疗,,（一）中医学对痛风的认识,（二）痛风的病因病机,（三）中医辨证治疗,（四）饮食治疗,（五）饮食与血尿酸的关系,25,三、痛风的中医治疗 （一）中医学对痛风的认识 25,（一）中医学对痛风的认识,1.,祖国医学中“痛风”之名始于金元，在,《,丹溪手镜,》,中，除“痹”外，单列“痛风”。

2. 《,丹溪心法,·,痛风,》,曰“昼静而夜发，发时痛处赤肿灼热，其有热甚者，如抽薪饮之类，亦可暂用，先清其火而后调其气血3.,吴鞠通所著,《,温病条辨,》,指出“湿聚热蒸，蕴于经络”，并创立了宣痹汤治之26,（一）中医学对痛风的认识 1. 祖国医学中“痛风”之名始于金,（二）痛风的病因病机,1.,脾肾不足,脾虚，则水湿不化，痰浊内生；肾虚，则气化失司，水浊内停，痰浊凝滞经脉，痹阻经络，发为痛风2.,饮食失节,过食肥甘厚味，饮酒无节，及脾肾不足，则痰浊内生，郁而化热，留滞于关节、筋脉之间，痹阻不通，发为痛风3.,外感病邪,久居湿地，冒雨涉水或汗出当风，风寒湿热之邪内侵，留滞于肢体筋骨之间，经脉痹阻发为本病4.,外伤,局部外伤，瘀血内阻，痹阻经脉气血，诱发本病痛风性关节炎急性发作，发病以脾肾两虚为本，湿、热、瘀毒为标，热毒重可生湿，湿邪盛于经脉，终致湿热交互为患，证属正虚邪实27,（二）痛风的病因病机 1. 脾肾不足 27,（三）中医辨证治疗,治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿通络慢性期，着重于活血化瘀，化痰除湿，同时不忘调整脏腑阴阳，扶助正气，注重调理脾肾1.,湿热痹阻：,（,1,）证候特点：关节疼痛，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，常伴有发热、恶风、口渴、烦躁，便干尿黄等症状，舌质红或绛，苔黄腻，脉弦滑数。

2,）治则：清热祛湿，通络止痛3,）方药：四妙散合白虎汤加减黄柏,15g,、苍术,15 g,、牛膝,15 g,、,薏苡仁,30 g,、生石膏,30-120g,、知母,15g,、木瓜,15g,4,）加减热甚者：加栀子、连翘、忍冬藤；湿胜者：土茯苓、车前子、川萆薢；上肢：片姜黄、桑枝；下肢：牛膝、独活 ；伤阴者：生地、玄参、麦冬、天花粉2.,寒湿痹阻证：,（,1,）证候特点：关节肿痛，屈伸不利，或见局部硬结或痛风石，伴肢体重浊麻木，喜温恶冷，小便清长，大便溏薄，舌淡红或淡胖，脉脉弦紧或沉紧2,）治则：祛风散寒，祛湿通络3,）方药：薏苡仁汤合乌头汤加减薏苡仁、麻黄、独活、防风、苍术、桂枝、制川乌等28,（三）中医辨证治疗 治疗要点是急性期，着重于湿热痹，清热除湿,,3.,痰瘀阻滞：,（,1,）证候特点：关节疼痛反复发作时轻时重或疼痛固定，局部硬结，或见痛风石，或关节畸形，局部皮肤色暗，舌质暗可见瘀斑瘀点，苔白或黄，脉涩或沉涩2,）治则：活血通络，化痰散结3,）方药：复元活血汤合二陈汤加减 半夏、茯苓、柴胡、瓜蒌、当归、穿山甲、桃仁、红花、制大黄4,）加减：痛甚者：加莪术、全蝎、乌蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黄、路路通；皮下结节，痛风石者：白芥子、胆南星；肿甚者：防己、木瓜、土茯苓、泽泻。

4.,脾肾阳虚：,（,1,）证候特点：关节肿胀疼痛，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆便溏舌质淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓或沉细2,）治则：温肾健脾3,）方药：金贵肾气汤合四君子汤附子、肉桂、山萸肉、山药、熟地、泽泻、茯苓、车前子、党参、炒白术4,）加减：呕恶者：半夏、生姜；畏寒甚者：补骨脂、杜仲、仙灵脾5.,肝肾阴虚：,（,1,）证候特点：关节肿胀疼痛反复发作，时轻时重关节变形，屈伸不利伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗舌干少津苔薄或无苔，脉细数2,）治则：补益肝肾3,）方药：大补阴丸加减知母、黄柏、生地、熟地、龟板、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤4,）加减：伴痰瘀：白芥子、炮山甲29,3. 痰瘀阻滞： 29,（四）饮食治疗,1.,冬瓜芹菜粥：,冬瓜,100g,芹菜,50g,粳米,150g,加水煮至瓜烂米熟汤稠即可服用清利下焦湿热，促进尿酸排出2.,百合薏米粥,:,百合、薏苡仁、粳米各,20g,，用法：将三味洗净后放锅中煮粥,,,每日分中、晚两次服完《,世医得效方,》,云“薏苡粥治久风湿痹,,,补正气,,,除胸中邪气、和胃肠、消水肿、久服轻身益气”,; 《,神农本草经,》,曰“主筋急拘挛、不可曲伸、风湿痹”。

薏苡仁清热、利湿、除痹3.,土茯苓粥：,土茯苓,30g,,生薏苡仁,50g,,萆薢,15g,,川牛膝,10g,,粳米,100g,用法,:,先用粳米、生薏米仁煮粥,,,再加入其他药,(,碾粉,),混匀煮沸食用30,（四）饮食治疗 1. 冬瓜芹菜粥： 30,（五）饮食与血尿酸的关系,痛风性关节炎饮食非常重要，所以要严格控制饮食，指导患者搞认清哪些食物中可以升高血尿酸1.,啤酒、白酒使血尿酸升高，适当红酒可轻微降尿酸2.,含果糖饮料使血尿酸升高，无糖饮料不影响血尿酸3.,咖啡可降尿酸，但并非是咖啡因的作用4.,维生素,C,可降尿酸5.,肉类及海鲜使血尿酸升高6.,奶制品有降尿酸作用31,（五）饮食与血尿酸的关系 痛风性关节炎饮食非常重要，所以要,。