检验科质量管理自查表(共5页).doc

检验科质量管理自查表 填表人： 填报日期： 年 月 日 标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（15分）-1-0.5-0.2-0.11、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章每项1分）1、无非卫生技术人员从事检测活动使用非卫生技术人员从事检测活动的，当月质控考评为零分2、所有在科室执业的医师、技师均已注册有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分3、执业医师、技师无超范围执业发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分4、无虚假、违法医疗广告发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响发现此类情况，当月质控考评为零分2、建立健全各项规章制度和岗位职责每项1分）1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分核心制度缺失的不得分，少一条扣0.1分。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》每月随机抽查检验人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、规范和常规每项1分）1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分4、制定本科室突发事件应急预案（每项1分）1、制定有本科室突发事件应急预案无相应预案不得分2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道无联系渠道酌情扣分5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施每项1分）1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。

3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评未进行考评的不得分6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先每项1分）1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力未达到规定要求的酌情扣分2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务未达到规定要求的酌情扣分二、患者服务与患者安全（12分）1、医疗服务的可及性与连贯性每项1分）1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性服务流程秩序混乱不得分2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求未按要求执行不得分2、患者投诉与纠纷处理每项1分）1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见或不完善酌情扣分3、就诊环境管理每项1分）1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境环境脏乱，遭到患者投诉者不得分2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份每项1分）1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。

未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分2、建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段无检验条形码识别标示不得分5、建立实验室“危急值”报告制度每项1分）1、必须执行“危急值”报告制度科室未建立报告制度不得分2、科室对“危急值”报告应有登记无“危急值”报告登记不得分3、对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查未对“危急值”结果及时采取措施造成不良后果不得分6、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动每项1分）1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视情节轻重酌情扣分2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择未建立制度不得分，未执行酌情扣分三、急诊检验质量控制与持续改进（10分）加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量每项1分）1、设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定，独立排班（节假日和夜班除外）未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规定的酌情扣分2、急诊检验项目能24小时满足临床需要单个标本三大常规在30分钟内出具报告。

普通检验应在2小时内出具报告，特殊检验应在24小时内出具报告未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分3、合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要未按规定执行不得分4、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记未按规定执行不得分5、急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记记录酌情扣分6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求未按规定执行不得分7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分8、必须执行危急值报告制度未按规定执行不得分9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求未按规定执行不得分10、试剂管理严格按照我院有关规定执行未按规定执行不得分四、临床检验质量控制与持续改进（32分）1、实行检验全程质量管理，确保检验质量每项2分）1、检验前质量：1）科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室；2）参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察；3）每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；4）科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。

未按照相关要求执行视其情况酌情扣分2、检验中间质量控制：1）科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认未按照相关要求执行视其情况酌情扣分3、检验后质量控制：1）科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理未按相关要求执行酌情扣分4、建立差错及事故登记制度对不符合项应采取纠正措施，并加以验证未建立差错及事故登记制度不得分5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存未按规定执行不得分6、执行传染病报告制度违反传染病报告制度不得分2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理、加强危险品、毒株、菌株的控制每项2分）1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程，并有完整的校准保养记录未建立相应操作规程不得分，记录不完善视其情况酌情扣分2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准无专人负责不得分3、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备未按规定执行不得分4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

未按规定执行不得分5、试剂管理严格按照我院有关规定执行未按规定执行不得分6、危险品、毒株、菌株的管理：科室应根据国家有关规定，制定相应的管理措施，并实行专人、专管、专用、专处理的原则未按规定执行不得分3、“危急值”管理每项2分）1、检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目的范围未按规定执行不得分2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核未按规定执行不得分3、各专业组操作人员发现危急值应立即告知临床，并有登记抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分五、实验室质量控制与持续改进（8分）1、室内质控每项1分）1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品未按规定实施室内质控酌情扣分2、确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性未按规定进行检测不得分3、严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录未按规定执行不得分，无失控处理及分析结果视其情况扣分2、室间质控每项1分）1、各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行未按规定执行不得分。

2、临床化学室间质评全年平均及格；血液学室间质评全年平均及格；免疫学室间质评全年平均及格（平均成绩在全国平均水平之上）；细菌室间质评全年鉴定正确率>80%具体指标不符合国家规定不得分3、实验室对比管理每项1分）1、未参加室间质评的实验项目，需进行实验室比对未按规定执行不得分2、各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程未按规定执行不得分3、比对实验数据应保留原始数据，并保存五年未按规定执行不得分七、生物安全与医院感染防控（15分）1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定每项1分）1、科室应成立实验室生物安全管理小组，并有定期工作记录无记录不得分，记录不完善视其情况酌情扣分。