心衰药物新治疗.ppt

1慢性心衰药物治疗进展 心内科 彭翔内容1. 慢性心衰药物治疗“金三角”理念2.新型药物在心衰治疗中的应用慢性心衰分类诊断标准慢性心衰患者推荐检查项目• 12导联心电图• 胸部X线• 超声心动图• 心脏核磁共振成像• 核素心室造影及核素心肌灌注显像• 全血细胞计数• 血液生化检测• 甲状腺功能• BNP、 NT-proBNP• MR-proANP新指南建议用中间区域心房利钠肽前体（MR-proANP）心力衰竭的辅助检查---6分钟步行试验5评价心脏的储备功能、评价心衰治疗的疗效要求患者在平直走廊尽可能快走，测定6分钟步行距离：u 95 ~ ≤ 1005 02 01 04 03 006 003.54.04.53.02.52.0 1.51.00.5不良终点事件发生率 (%)估计的风险率终点事件 （%） (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) 风险率随访时的平均心率 (bpm)≤ 50> 50 ~ ≤55> 55 ~ ≤ 60> 60 ~ ≤65> 65 ~ ≤ 70> 80 ~ ≤ 85> 85 ~ ≤ 90> 70 ~ ≤ 75> 75 ~ ≤ 80> 90 ~ ≤ 95> 100INVEST研究: n=22，576心血管病防治新靶标：心率控制！控制血压控制血压控制血糖控制血糖 调节血脂调节血脂心率管理心率管理控制心率控制心率中国人群心衰管理不规范纳纳入117个地区（11个省、3个直辖辖市和3个自治区）的2066所基层层医院 ，总结总结 基层层医院慢性心力衰竭治疗疗用药药的情况▄靶剂量 ▄未使用靶剂量2012年中国心血管病报告.β阻滞剂在心血管疾病使用率远低于国外国内：42家医院共10714例心衰患者1国外：76个中心共8966例冠心病患者22. Kotseva K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009 Apr;16(2)121-37.1中华心血管病杂志,2002.01.28;30(1):24-27我国社区冠心病患者的β受体阻滞剂使 用率低于中低收入国家平均水平Yusuf S, et al. Lancet. 2011;378:1231-1233.中国属于中低收入国家推荐足量足效使用β受体阻滞剂剂指南观点：1、强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量；2、以静息心率降至55~60/min的剂量为目标剂量或最大可耐受剂量2014年中国心衰诊断和治疗指南心血管病学分会, 等.中国心衰诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2): 98-122. 所有慢性HF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEF≤40% 者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受 (1A)实践与指南的差距β受体阻滞剂在中国 患者中使用现状使用率低获益减少使用时间滞后剂量低未达标24比索洛尔0.60.81.00 0200400600800p<0.0001危险下降=34%入选后时间(日)生存率安慰剂CIBIS II1危险下降=34%Months of Follow-Up510200 0321p=0.0062Mortality (%)美托洛尔 CR/XL安慰剂MERIT-HF36912 15 1815Months of Follow-Up0.60.71.00.5 0321p=0.001危险下降=35%Survival安慰剂 卡维地洛COPERNICUS269 12 15 180.90.81. CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:9–13; 2. Packer M et al. N Engl J Med 2001; 344:1651–1658 3. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001–2009β受体阻滞剂 用于CHF：全因死亡率Dr. Wilfried MeyerAmabile G,Eur Heart J 1987;8 (Suppl M): 65.比索洛尔（康忻）48小时有效控制心率比索洛尔（康忻）改善冠心病患者长期预后比索洛尔降低冠心病患者心脏事件（死亡、心梗、不稳定心绞痛入院）发生率11%Von Arnim Th, et al.JACC,1996;28:20-24 内容1. 慢性心衰药物治疗金三角理念2.慢性心衰治疗中β受体阻滞剂的管理3.新型药物在心衰治疗中的应用一、伊伐布雷定片（可兰特） 全球首个选择性、特异性 If 通道阻滞剂细胞外细胞内关闭抑制f 通道可兰特单纯减 慢心率Na+K+窦房结细胞可兰特降低窦房结4期 动作电位自发除极曲线的斜率1.Bucchi A, et al. J Gen Physiol. 2002 Jul;120(1):1-13. 2.Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42开放伊伐布雷定（ivabradine） 伊伐布雷定 •窦性心律、EF≤35％、 用最大耐受量β-阻滞剂、 ACEI（或ARB）和MRA 治疗，心率仍≥70 bpm ，且症状持续存在 (NYHA II-IV级)患者，考 虑应用以降低心衰住院危 险 IIa B 伊伐布雷定 •对窦性心律、EF≤35％ 、心率≥70 bpm，不能耐 受β-阻滞剂患者，可考 虑使用以降低心衰住院危 险 IIb C 可兰特 2015年4月29日获得CFDA审批慢性心衰适应症伊伐布雷定目标患者——慢性心衰患者窦性心律且心率≥70bpm ；慢性心衰患者EF≤35％ NYHA Ⅱ-Ⅳ级与标准治疗（金三角）包括最大耐受量β受体阻滞剂联合用药，或用于禁忌或不能耐受β受体阻滞剂治疗时。

可兰特改善心衰预后获得国内外指南一致推荐1.McMurray JJ,et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2.心血管病学分会. 中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122可兰特 盐酸伊伐布雷定 片2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2012ESC急性和慢性心力衰竭诊治指南醛固酮受 体拮抗剂ACEIs/ARBsβ-受体阻滞剂二、 新型利水药-苏麦卡（托伐普坦）• 托伐普坦是选择性血管加压素V2受体拮抗剂，能阻断血管加压素（AVP）与分布在肾单位远端的V2受体的结合，使水排泄增加 加（水利尿作用），并且对电解质的排泄没有影响32X血管加压素 V2受体拮抗剂 作用于集合管托伐普坦和主要利尿药作用机制H2OH2O肾小球近曲 小管远曲 小管肾盂髓质 集合管皮质 集合管髓袢升 支粗段襻利尿药 作用髓袢升支Na+ 2Cl- K+Na+ Cl-Na+ Na+髓袢H+ K+噻嗪类利尿药 作用于远曲小管醛固酮抗醛固酮药 (保钾利尿药） 作用于集合管肾小管血管加压素托伐普坦H2OV2受体水通道蛋白2H2O肾盂排钠利尿剂和排水剂区别排水剂排钠利尿剂细胞内容量 细胞外容量Circulation推荐： • 托伐普坦用于治疗心衰容量超负荷伴低钠血症 的住院患者（B类推荐）EVEREST 所有患者Day 1 Day 7/Discharge 0EVEREST Na+<135 亚组Day 1Day 7/Discharge ∆ 0.8P<0.001P<0.001 N=4043N=3998P<0.001P=0.0193 N=460N=463∆ 0.8∆ 0.8∆ 0.7Change From Baseline in Body Weight (kg)-4-3-2-10-4-3-2-1TolvaptanPlaceboaEVEREST Trials—secondary endpoint subgroup. Konstam MA et al, EVEREST Investigators. JAMA. 2007;297(12):1319- 1331.对于心衰和低钠患者 托伐普坦有强大排水功能（体重减轻） 改善低钠血症 不容易导致低钾血症 不容易导致RAA系统亢进 不容易使GFR、肾血流低下 不容易影响血压、脉搏 有证据显示对急性心衰的短期效果和长期效果托伐普坦 处理心衰充血越早越好！ 及时去除器官充血和组织水肿，减轻患者负担 减少襻利尿药用量，预防血管内脱水，可能有维 持血压、保护肾脏功能作用其他初步取得成功治疗心衰的药物• 1、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂LCZ696 • 2、重组人松弛素 • 3、重组人脑钠肽----新活素 • 4、重组人纽兰格林 • 5、铁剂 • 6、左西孟旦 • 7、中药：芪苈强心胶囊 372014中国心衰指南慢性心衰药物治疗步骤 第一步 利尿剂（只要有液体滞留） 第二步 ACEI或β阻滞剂剂 笫三步 ACEI+ β阻滞剂 黄金搭档 第四步：ACEI＋β阻滞剂+醛固酮拮抗剂 金三角 第五步：不能用β阻滞剂或不能用至目标剂量心 率仍大于70次/分的窦性心律患者加伊伐布雷定中药 （芪苈强心胶囊)展望• 心衰的治疗充满艰辛和挑战 • 心衰是可以预防的，所以应该阵线前移 • 未来心衰是预防、治疗、康复一体化的综 合管理 • 每年的11月26日定为全国心力衰竭日 39。