金匮要略课件：黄疸病脉证并治第十五.ppt

1黄疸病脉证并治第十五2 本篇专论黄疸病，对其成因、发病机制、临床表现、证候分类及辨证论治都作了详细论述，为后世医家诊治黄疸病奠定了基础 黄疸，又作“黄瘅”，杂病名，是以身黄、目黄、尿黄为特征的疾病本篇所论黄疸涉及范围较广，凡皮肤发黄者皆属之，除真正的黄疸病之外，还涉及燥结发黄、虚劳萎黄等等 黄疸病的成因病机：仲景提出有感受外邪饮食水谷所伤、嗜酒太过以及房劳伤肾几个方面其产生机理主要与湿郁和脾有关，提出“黄家所得，从湿得之”；“脾色必黄，瘀热以行”的论点3《金匮》按照黄疸的原始病因，分为谷疸、酒疸、女劳疸三类• 谷疸谷疸与饮食(不洁或不节)有关；• 酒疸酒疸与嗜酒有关；• 女劳疸女劳疸与房劳有关(其实与肝郁、劳倦、体弱均有关） 黄疸的治疗，本篇提出“诸病黄家，但当利其小便”的原则，利小便祛湿是黄疸病的正治大法 结合各种黄疸的具体病机病情，有清利湿热，温化寒湿，解表发汗，攻下瘀热，和解少阳，润燥逐瘀，调补脾胃，和胃降逆等多种治法，但以清利湿热为主 黄疸病的有关脏腑 ：本篇及《内经》认为与脾、胃、肾有关，而后世医家逐渐认识到与肝胆的关系更为密切 。

4本篇共22条，Ø 第1、2、8、9、10条论黄疸病的脉症、病机、分类；Ø 第11、12条论预后；Ø 第3、13条论谷疸证治；Ø 第4、5、6、15论酒疸证治；Ø 第16～22条论黄疸病及其变证，或特殊证候的证治；Ø 第7、14条论黑疸证治唯女劳疸没有明确提出方治5 黄疸病与西医学黄疸的含义基本相同包括了西医学多种疾病影响及胆红素的代谢而导致的皮肤、粘膜黄染具体有肝细胞性黄疸、溶血性黄疸及阻塞性黄疸临床如肝炎、肝硬化、肝癌、钩体病、疟疾、肠伤寒、蚕豆黄、胆总管结石、胰头胆管肿瘤等疾病萎黄类似于西医学的营养不良、各种贫血类疾病6一、病因病机与分类(一)病因病机1．湿热发黄【原文】 寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行1） 7【按语】 本条论述黄疸的病因病机8 “脾色必黄，瘀热以行”，集中体现了中医学早期对黄疸发病机理的认识，强调黄疸的发生与脾湿和血瘀有密切的关系 随着临床的不断深入，中医学认识到黄疸的发生与肝胆也有密切的关系黄疸的发生除与脾湿、血瘀有关外，肝胆疏泄失常，胆汁外溢是形成黄疸的关键。

9【原文】 脉沉，渴欲饮水，小便不利者，皆发黄 (9)10【按语】 本条论述湿热内蕴而发黄脉沉主里，脉沉伴渴欲饮水，则提示里热较盛；渴饮而小便不利，则水湿无由外泄必内停；湿与热合，蕴蒸于体内，“脾色必黄，瘀热以行”，则有发黄之可能 本证的重点是“小便不利”盖“黄家所得，从湿得之”，湿邪内盛是形成黄疸的一个重要因素，故又有“无湿不作疸”之说小便是里湿外出的一个主要途径，现渴饮与小便不利并见，则里湿不得下行外泄，蕴蒸内部而发黄 仲景在《伤寒论》和本书中，论及黄疸时曾多次强调，“小便不利，身必发黄”，“小便自利者，不能发黄”；各种黄疸病多有小便不利的主症；用药治疗后，“小便当利”，“黄从小便去”等等提示小便通利与否在黄疸病的形成、治疗、小便通利与否在黄疸病的形成、治疗、转归和判断预后方面都具有重要意义转归和判断预后方面都具有重要意义112.寒湿发黄【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸虽下之，腹满如故；所以然者，脉迟故也 （3）12【按语】 本条论述脾胃寒湿内盛而形成谷疸该条原文并见于《伤寒论》195条，“阳明病”是针对脾胃寒湿内盛之阳明中寒证而言的。

13【原文】 腹满，舌痿黄，燥不得睡，属黄家舌痿疑作身痿10)14【按语】 本条论述寒湿黄疸的证候 本证亦即后世所说的“阴黄”，原文未及治法，宜以温中散寒、除湿退黄为法，可用《医学心悟》茵陈术附汤(茵陈、白术、附子、干姜、肉桂、炙甘草)化裁153．火劫发黄【原文】 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得然黄家所得，从湿得之一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之 (8)16【按语】 本条论述火劫发黄的证候和治则 本条未出方剂，仲景栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤等方，皆可随证选用 “黄家所得，从湿得之”是插笔，旨在强调黄疸的形成皆与湿有关系后世医家在此基础上，得出“无湿不作疸”的结论17(二)病型分类 【原文】 趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷；紧则为寒，食即为满；尺脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾风寒相搏，食谷即眩；谷气不消，胃中苦浊；浊气下流，小便不通；阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名日谷疸 额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名日女劳疸，腹如水状不治 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名日酒疸。

(2)18【按语】 本条指出谷疸、女劳疸、酒疸的病因病机及主症 谷疸：谷，是饮食水谷的总称192021二、治则与预后(一)治则【原文】 诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之方见水气病中 （16）22【按语】 本条指出黄疸病的基本治则黄疸病的类型虽多，便究其病机，不外湿热和寒湿两种可见湿邪是导致黄疸的主因所以仲景说：“然黄家所得，从湿得之小便是体内湿浊外泄的主要途径，小便不利既是黄疸形成的条件之一，又是黄疸病的主症之一；通利小便，祛除里湿就是治疗黄疸病的基本原则正如唐容川说：“但利其小便，是治黄正法，亦治黄定法也 临床运用利小便退黄法则时，还必须结合具体病证的性质灵活掌捏，不可一概而论例如针对湿热阳黄证，应采用清热利湿退黄法；针对寒湿阴黄证，又应采取温阳散寒，利湿退黄法等等 23 桂枝加黄芪汤适用于黄疸初起表虚湿郁而里热不盛者若表实无汗而湿热内盛发黄者，宜用《伤寒论》262条麻黄连轺赤小豆汤(麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、梓白皮、生姜、大枣、炙甘草)表里双解 诸病黄家，发热恶寒，脉浮自汗，病邪尚在表者，仍当发汗解表，不可拘泥于“利其小便”，所以治疗用桂枝加黄芪汤，调和营卫以解表邪。

方中用桂枝汤调和营卫，以散邪于外，加黄芪益气托邪以祛湿，合用为黄疸病的解表之剂 24(二)预后【原文】 黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上差，反极为难治11）25【按语】 本条论述黄疸病的病程和预后26【原文】 疸而渴者，其疸难治；疸而不渴者，其疸可治发于阴部，其人必呕；阳部，其人振寒而发热也 （12）27【按语】 本条根据口渴与否辨黄疸病的预后，指出黄疸病发于阳部、阴部的临床表现该条之黄疸，皆指湿热阳黄而言28三、证治 (一)谷疸 1．湿热俱盛【原文】 谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之 (13) 茵陈蒿六两(30～60克) 栀子十四枚(10～12克) 大黄二两(6～10克) 上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓，分温三服小便当利，尿如皂角汁状，色正赤；一宿腹减黄从小便去也29【按语】 本条论述谷疸湿热俱盛的证治综合第2条，结合《伤寒论》236、260条分析如下： 30 方中重用茵陈蒿为君药，清热利湿退黄；栀子为臣，清热除烦，泄三焦湿热而退黄，与茵陈相配导湿热由小便而出；大黄泄热逐瘀而通腑利大便，为佐药。

三味相合，可使湿热邪气由二便排出故服药后小便量增多，呈深黄色，大便通畅，腹满减轻，身黄随之减退31【应用】 茵陈蒿汤是中医治疗湿热阳黄的主方现代临床广泛被化裁用于肝细胞性黄疸、溶血性黄疸以及阻塞性黄疸如急性黄疸型肝炎、重证肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病、胆道蛔虫症、胆囊炎、胆石症、蚕豆黄、新生儿血型不合等疾病所致黄疸，具备上述病机者方中茵陈蒿用量宜大，一般30～60克322．湿重于热【原文】 黄疸病，茵陈五苓散主之一本云：茵陈汤及五苓散并主之18) 茵陈五苓散方 茵陈蒿末十分(100克) 五苓散2分(50克) 方见痰饮中 上二物和，先食饮方寸匕(6～9克)，日三服33【按语】 本条论述黄疸湿重热轻的证治原文叙证不全，以方测证分析如下： 34 茵陈五苓散即在五苓散中加茵陈而成茵陈蒿清热利湿退黄；五苓散通阳化气利小便，兼具疏表透邪之效用之可使湿去热清，诸症自除 35【应用】 现代临床用本方化裁治疗急、慢性肝炎，肝硬化，各种心脏疾病心力衰竭而见黄疸、小便不利，证属湿重热轻者，皆有良好的利尿退黄效果原为散剂，可改为汤剂煎服；湿重难化者，加霍香、佩兰、蔻仁等；呕恶明显者，加砂仁、半夏、生姜等；腹胀甚者，加大腹皮、厚朴等；心源性黄疸加葶苈子、制附子、人参或党参。

还有人用本方治疗高脂血症有效363．热盛里实【原文】 黄疸腹满，小便不利而赤,自汗出，此为表和里实当下之，宜大黄硝石汤19) 大黄硝石汤 大黄 黄柏 硝石各四两（10～15克） 栀子十五枚（10～15克) 上四味，以水六升，煮取二升；去滓，内硝更煮，取一升，顿服37【按语】 本条论述黄疸热盛里实的证治 38 大黄硝石汤方以大黄、硝石(芒硝)通腑泄热，攻下痰热结滞；栀子、黄柏清利湿热而退黄诸药相合，共奏泄热通便，除湿退黄之效因其病势急迫，将药煎好后一次顿服，集中药力，迅速取效39【应用】 本方适用于黄疽热盛里实重证若伴见胸胁胀痛者，加郁金、川楝子、青皮等；恶心呕吐重者，加竹茹、陈皮、半夏；小便短赤，加滑石、冬葵子等40(二)酒疸1．辨证及治法【原文】 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也4） 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥，其脉浮者先吐之，沉弦者先下之5） 酒疸，心中热欲呕者，吐之愈6）41【按语】 上述三条综合论述酒疸湿热分别趋向于上、中、下焦的证候及治法原则422.酒疸误下成黑疸【原文】 酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。

（7）43【按语】 本条论述酒疸下后变为黑疸的证候44 酒疸虽有可下之证，但必须下之适当若下之不当，不仅徒伤正气，而且使湿热内陷血分，日久络瘀变成黑疸本条仅述黑疸脉证而未及治法方药，根据病机当予清热除湿，化瘀通络法，方用栀子大黄汤加桃仁、穿山甲、红花、丹参、茵陈蒿等药 黑疸不全由酒疸误下而致，谷疸、女劳疸病程日久，血滞络瘀者，皆可变成黑疸正如巢元方《诸病源候论》所说：“夫黄疸、酒疸、女劳疸，久久多变为黑疸所以，黑疸是诸黄疸后期病情恶化的变证，并不是黄疸的独立证型453．酒疸热盛证治【原文】 酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之15） 栀子大黄汤方 栀子十四枚(10～15克) 大黄一两(3～6克) 枳实五枚(10～12克) 豉一升(10～15克) 上四味，以水六升，煮取二升，分温三服46【按语】 本条论述洒疸热盛的证治条文过简，结合第2、4、5诸条综合分析如下： 47 栀子大黄汤方中栀子、豆豉相配，即栀子豉汤，清宣上炎于胸膈的郁热而除烦；大黄、枳实相配，除积泄热，导湿热酒毒从大便而去四味相合则上下分消，热清湿泄，酒疸可愈。

48【应用】 本方适用于湿热黄疸而热重于湿者，无论酒疸、谷疸皆可用之现代临床用该方化裁，治疗急性黄疸型肝炎、急性胆囊炎、胆道感染等疾病本方退黄效果稍差，可加茵陈蒿；往来寒热者，加柴胡、黄芩；呕吐较重者，加竹茹、半夏、生姜；湿浊较重者，加茯苓、薏仁、滑石、车前子49栀子大黄汤、茵陈蒿汤、大黄硝石汤皆为湿热阳黄而设，兹比较鉴别如下：50(三)女劳疸【原文】 黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也腹满者难治，用硝矾散主之 （14） 硝石矾石散方 硝石 矾石烧，等分(各100克) 上二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕（6克），日三服病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也51【按语】本条论述女劳疸兼瘀血湿热变为黑疸的证治52 硝石即火硝，入血分破坚消瘀，除五脏积热；矾石宜用皂矾，燥湿泄热，止血补血两味皆为石药，故用为散剂，大麦粥汁调服，以顾护胃气，使攻邪而无伤正之弊服后可使湿热瘀浊由二便排出，“大便正黑，小便正黄”是其标志 在此须注意，硝石矾石散并非女劳疸的正治之方，是为女劳疸兼瘀血湿热变为黑疸而设。

若女劳疸纯属肾虚者，宜以补肾法施治偏于肾阴虚有热者，当用六味地黄丸或知柏地黄丸化裁；偏于肾阳亏虚者，当用肾气丸化裁53【应用】 临床用本方治疗黄疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化腹水、胆石症、缺铁性贫血、钩虫病等疾患，具有湿热瘀血病机者，有较好的效果若散剂吞服有困难者，可装胶囊或制成片剂，治黄疸肝炎用茵陈煎汤送服；治钩虫病用榧子、槟榔、使君子等煎汤送服 《本经》曾载硝石可“化七十二种石”，近人张锡钝用本方“消胆中结石、膀胱中结石”受其影响，现代临床用该方加鸡内金、山药为散，治疗胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石，疗效确切54(四)黄疸兼证和变证 1.兼表虚证【原文】 诸病黄家，但利其小便假令脉浮，当以汗解之宜桂枝加黄芪汤主之方见水气病中方见水气病中 (16)552．兼少阳证【原文】 诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤必小柴胡汤，方见呕吐中必小柴胡汤，方见呕吐中 （21）56 【按语】 本条论述黄疸病兼少阳不和的证治诸黄”包括谷疸、酒疸而言 57 仲景之柴胡汤有大、小之分，临证应结合具体病情灵活掌握若仅见少阳枢机不利，湿热较轻者，可用小柴胡汤；若里热盛实，兼阳明腑实者，可用大柴胡汤。

58【应用】 小柴胡汤是临床治疗肝炎黄疸的常用方剂黄疸明显，湿热较重，正气不虚者，可去人参、大枣，加茵陈、栀子、黄柏等；湿盛者，加苍术、霍香、茯苓、猪苓；兼瘀血者，加丹参、桃仁、红花、元胡等593．误治成哕逆【原文】 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热；热除必哕，哕者，小半夏汤主之方见痰饮中 （20）60【按语】 本条论述寒湿黄疸误用清法后哕逆的证治《金匮》及《伤寒论》对寒湿黄疸的论述都比较简略，没有具体方治概括两书有关内容综合解析如下： 61 小半夏汤是仲景针对黄疸误治出现呕哕的治标之法，而非黄疸的正治方既可单独运用，也可与黄诸方合用62（五）萎黄 l．胃肠燥结【原文】 诸黄，猪膏发煎主之17） 猪膏发煎方 猪膏半斤(150克) 乱发如鸡子大三枚(30克) 上二味，和膏中煎之，发消药成分再服，病从小便出 63【按语】 本条论述胃肠燥结兼瘀血的萎黄证治诸黄”并非一切黄疸，专指萎黄而言病由津枯血瘀，胃肠燥结，肌肤失养所致临床必见肌肤萎黄、干燥不泽，目睛不黄，伴大便干涩难解，小便短少，少腹急满，形体瘦弱等症。

治宜润燥消瘀，通利二便猪膏即猪油，甘凉补虚润燥，滑肠通便；乱发即人发，又名血余，入血分消瘀血而利小便二味相合，共奏润燥消瘀，通利二便之功用之可使肠燥得润，瘀血得化，二便畅利，肌肤得以涵养，则萎黄渐愈 本方只适宜于肠燥津枯血瘀之萎黄证，湿热及寒湿黄疸皆不可用之另外妇人杂病篇尚用该方治妇人胃肠燥结之阴吹病642．脾胃虚弱【原文】 男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤方见虚劳中方见虚劳中22）65【按语】 本条论述脾胃虚弱萎黄的证治小便自利者，不能发黄”；“小便不利者，皆发黄”本条之发黄却“小便自利”，则知其并非湿郁之黄疸又从“当与虚劳小建中汤”可知，此属脾胃虚弱，气血不足，失于濡养之萎黄病临床必见肌肤萎黄不泽，目睛不黄，小便清长，倦怠乏力，心悸头昏，纳差便溏、舌淡脉虚等症治宜小建中汤甘温扶阳，培补脾胃，以开发生化之源，使中气旺盛，化源充足，气血充盈得以外荣，则萎黄自退 该证不独为男性所患，妇女月经过多、崩漏、产后失血过多，气血两亏，不荣于外，也可患萎黄66【应用】 临床用该方化裁，治疗营养不良、贫血等病，证属脾胃虚寒，气血亏虚者也可用于黄疸肝炎恢复期以及溶血性黄疸。

气虚重者加黄芪；血虚重者加当归；溶血性黄疸加茵陈蒿。