臂丛神经损伤的诊治.doc

1臂丛神经损伤的诊治臂丛神经损伤的诊治复旦大学附属华山医院手外科复旦大学附属华山医院手外科徐建光徐建光 顾玉东顾玉东臂丛神经损伤根据其损伤的机理，可分为切割伤、牵拉伤、枪弹伤、压砸伤、产伤、手术伤等多年来，医师们曾做过许多努力，进行过各种治疗，但其最后结果往往令人不满意采用显微外科技术治疗后，疗效有所提高如臂丛根性撕脱伤，可分别采用膈神经移位、副神经移位、颈丛运动支移位、肋间神经移位、健侧或同侧颈 7 移位等手术方法从作者随访结果初步看出膈神经移位疗效最佳，优良率达 75％；其次为副神经 55％；颈丛运动支 50％；颈 7 移位 70%疗效虽不理想，但对一个毫无功能的瘫痪上肢，恢复部分屈肘、屈指功能，对病人也是很大的收获一一 应用解剖应用解剖（一）. 臂丛的组成 臂丛由颈5 、 6 、 7 、 8神经根及第一胸神经根组成颈5 、 6神经根在前斜角肌的外缘处相合形成上干，颈7神经根独立形成中干，颈8胸1神经根相合形成下干每干仅行径 0.5～1cm 后，即分前后两股上干与中干的前股合成外侧束上、中、下三干的后股合成后侧束，下干的前股独立形成内侧束，三个束的命名以与腋动脉的位置关系而定。

在相当喙突水平处外侧束分为肌皮神经及正中神经外侧头，内侧束分为尺神经及正中神经内侧头，正中神经由内侧头与外侧头合并而成，后侧束分为腋神经及桡神经二）. 臂丛的分支1 臂丛神经根的分支有斜角肌肌支及颈长肌肌支；膈神经支；胸长神经；肩胛背神经2 臂丛神经干的分支有肩胛上神经；锁骨下肌支3 臂丛神经束的分支有胸前外侧神经；胸前内侧神经；肩胛下神经；胸背神经；前臂内侧皮神经三)臂从神经根的机能分布1 颈5神经根：主要组成腋神经和肩胛上神经，部分纤维参与肌皮神经、肩胛背神经、桡神经和正中神经的组成单根颈5损伤临床主要出现岗上、下肌萎缩，表现出肩外展启动动作受限；对三角肌虽有较大影响，但因有颈6纤维代偿，对上肢各关节活动功能影响不明显2 颈6神经根：主要组成肌皮神经，部分纤维参与腋神经、桡神经、正中神经和胸前外侧神经(有颈5纤维参加)的组成单根颈6神经根损伤，临床除肱二头肌力减弱外，上肢活动无明显影响一旦颈5、6同时断伤或上干损伤，则腋神经与肌皮神经主要机能丧失，临床表现为三角肌麻痹，肩不能外展；肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘3 颈7神经根：主要组成桡神经，部分纤维参与肌皮神经、正中神经、尺神经和胸长神经的组成。

单纯颈7神经断伤不出现上肢功能障碍，因颈7可为颈6，8神经根所代偿颈5、6、7神经同时断伤时，临床表现与颈5、6联合损伤基本相似 4 颈8神经根：主要组成正中神经，部分纤维参与桡神经、尺神经和胸背神经的组成颈8单独损伤，临床指深屈肌活动减弱，其他功能无明显影响当颈5、6、7、8同时损伤，除上干损伤征(肩不能上举与外展，肘不能屈曲)外，出现中干损伤表现，即腕下垂，伸拇、伸指均不能拇食指屈曲不能，腕管节屈曲肌力减退5 胸1神经根：主要组成尺神经纤维，支配手内部肌即大小鱼际肌，骨间肌和蚓状肌2部分纤维参与正中神经、桡神经、臂及前臂内侧皮神经和胸前内侧神经的组成单独胸1神经断伤，主要影响手内部肌功能，但由于颈8神经根的代偿，临床功能障碍不明显胸1颈8联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍颈7、8胸1三根联合损伤时，临床表现与胸1颈8二根联合损伤相似，因颈7损伤可被邻近颈6所代偿前臂内侧皮神经主要由胸1纤维组成，一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外)，首先应考虑在第一肋骨外受压，这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据四)臂丛的交感神经纤维 臂丛神经含有交感神经，是从交感神经链发出的节后纤维。

在脊髓颈胸段平面有睫状－脊髓中枢，其发出的交感神经节前纤维经过脊髓前根(主要是颈8胸1～3)上行至颈部交感神经丛的颈上神经节，由此发出交感神经节后纤维，经由颈动脉及眼部神经及血管终止于瞳孔扩大肌及眼睑提肌因此颈8胸1神经根损伤时，由于交感神经瞳孔线路受损而出现瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球内陷及患侧颜面部无汗，即为 Horner 征五)臂丛的变异 臂丛可以发生多种变异有神经根变异，如颈4也参加臂丛组成，称上移型臂丛；胸2参加臂丛，称下移型臂丛有干变异，如双干型只有上、下两干有束变异，只有前后两束，而无外、内侧束二二 臂丛神经不同类型，不同平面损伤的临床分型及表现臂丛神经不同类型，不同平面损伤的临床分型及表现（一）. 臂丛神经干损伤1 臂丛神经上干损伤：颈5、6神经联合构成臂丛神经上干当上干受伤时，腋神经、肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹，桡神经与正中神经出现部分麻痹，主要表现为肩外展及屈肘不能2 臂丛神经中干损伤：臂丛神经中干由颈7神经单独构成，其独立损伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内(一般为 2 周)伸肌群肌力有影响外，无明显临床症状与体征3 臂丛神经下干损伤：颈8神经与胸1神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经、正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神经发生部分麻痹。

其临床症状及体征与下臂丛损伤类同手的功能(屈伸与内收外展)全部丧失，不能执捏任何物件二）. 臂丛神经束损伤臂丛神经束受伤后所产生的体征十分规则，根据臂丛结构，即可明确诊断1 臂丛神经外侧束损伤：臂丛神经外侧束受伤后，肌皮神经、正中神经外侧根与胸前(外侧)神经发生麻痹，因此，下述主要肌肉如肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌(锁骨部)出现瘫痪临床主要表现为肘关节不能屈曲，或能屈(肱桡肌代偿)，但肱二头肌麻痹；前臂能旋转(旋前方肌的功能)但旋前圆肌麻痹；腕关节能屈曲(尺侧屈腕肌及掌长肌功能)但桡侧腕屈肌麻痹前臂桡侧缘感觉缺失肩关节与手部诸关节的活动尚属正常2 臂丛神经内侧束损伤：臂丛神经内侧束受伤后，尺神经、正中神经内侧头与胸前内侧神经发生麻痹，它们所支配的肌肉除正中神经支配的桡侧屈腕肌与旋前圆肌外均出现瘫痪临床主要表现为由于手内部肌与指屈肌全部麻痹，致手指不能屈伸(掌指关节能伸直)，拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，故手无功能感觉缺失主要限于上肢内侧及手部尺侧检查时可发现，手内部肌与前臂屈肌明显萎缩，手呈扁平手和爪形手畸形肩、肘关节功能正常内侧束损伤需与颈8胸1神经根或下干损伤鉴别，后者有 Horner 征，胸大肌(胸肋部)、肱三头肌、腕伸肌与指总伸肌部分瘫痪，前者则无此现象。

33 臂丛神经后束损伤：臂丛神经后束受伤后，下述神经及其支配的主要肌肉如肩胛下神经支配的肩胛下肌和大圆肌；胸背神经支配的背阔肌；腋神经支配的三角肌和小圆肌；桡神经支配的上臂与前臂背面的伸肌群发生瘫痪临床主要表现为肩关节不能外展；上臂不能旋内；肘与腕关节不能背伸；掌指关节不能伸直；拇指不能伸直和桡侧外展；肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失检查时可发现三角肌、背阔肌、肱三头肌与前臂伸肌群萎缩，无收缩功能，其他的关节活动正常三） 全臂丛神经损伤全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余全部丧失上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布，后者来自第 2 肋间神经，故在全臂丛神经损伤的时臂内侧皮肤感觉依然存在上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀在晚期，上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限，尤以肩关节与指关节严重三三 臂丛神经的诊断步聚臂丛神经的诊断步聚(一)有无臂丛神经损伤：有下列情况之一应考虑臂丛神经损伤的存在：(1)上肢五大神经(腋、肌皮、正中、桡、尺)中任何二大神经的联合损伤(非切割伤)(2)上肢五大神经中任何一组合并前臂内侧皮神经损伤。

二)判断神经损伤的部位：其目的便于手术切口及入路的选择临床上，胸大肌锁骨部(代表 C5、6)、背阔肌(代表 C7)，胸大肌胸肋部(代表 C8、T1)三块肌存在肌收缩，则表示臂丛神经在锁骨下部，及在臂丛束部分支部该三块肌萎缩则臂丛损伤在锁骨上部及根干部三)臂丛神经根、干、束、支的定位诊断：无论是锁骨上部还是锁骨下部，尚需进一步确定损伤的具体部位以利处理将临床检查的阳性体征，按上肢五大神经分类后，进行组合诊断四)根性撕脱的鉴别诊断依据症状、体征、术中所见及肌电检查可进行鉴别： 臂丛节前与节后损伤的鉴别节前损伤节后损伤病史特点1. 有昏迷史2. 损伤严重往往同时伴有骨折3. 伤后出现灼性痛神志大多清醒损伤较单纯少见肢体疼痛体格检查1. 斜方肌切缩明显，耸肩功能受限(颈5、6 撕脱表现)2. Horner 征阳性(颈 8 胸 1 根性撕脱表现)3. 脉搏减弱或消失斜方肌肌萎不明显，耸肩受限较轻Horner 征阴性无血管损伤表现手术所见1. 锁骨上窝有巨大神经瘤2. 斜角肌间隙空虚3. 神经根在椎孔处可见神经节呈辫状锁骨上神经增粗或断裂斜角肌间隙可见损伤或正常神经根(锁骨上病变)神经在椎孔处增粗或鞘膜增厚4肌电图检查感觉神经传导速度(SNAP)正常，体感诱发电位(SEP)消失感觉神经传导速度(SNAP)消失或减少，体感诱发电位(SEP)消失。

四四 臂丛神经的治疗臂丛神经的治疗（一） 一般治疗对常见牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物(维生素B1、B6、B12 复合 3B、地巴唑、弥可保等)，损伤部位进行理疗，如电刺激疗法、超短波、红外线、磁疗等，患肢进行功能锻炼，防止关节囊挛缩，并可配合针灸、按摩、推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松驰并应特别注意下列问题的处理1. 感觉丧失的保护：对颈 5、6、7 根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇、食指感觉消失或减退，肩的功能基本丧失，易受进一步损伤如碰伤或烫伤，且失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经常涂用脂性防护霜对全臂丛根性损伤，更应注意对患肢的感觉的保护2．疼痛的治疗：虽然臂丛神经损伤患者较少发生严重疾病，但一旦发生疼痛治疗也较困难，这种疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见，取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤，重接神经可缓解这类疼痛，臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭手术切除，以及针灸、各类止痛药物的应用也可作为辅助治疗，但臂丛神经灼性痛的治疗仍然是周围神经创伤外科的一大难题。

3 肿胀的防治：臂丛神经损伤患者肢体肌肉失支运动功能后也失支对肢体静脉的挤压回流作用因此用三角带悬吊肢体，经常进行肌肉被动活动，及改变关节位置，解除腋部疤痛挛缩(理疗或手术方法)是防止肢肢体肿胀的主要方法4 信心的树立：大多数臂丛患者一但肢体丧失功能，不仅丧失了劳动、工作、学习的能力，而且日常生活也十分困难，这对于一个正处于青春活力追求理想的年轻患者是极为痛苦的，往往丧失了对生活的信心因此作为医务工作者应该给这类患者以高度的同情心，在精神上鼓励他们树立战胜病痛的信心；以高度的责任心帮助他们恢复或部分恢复肢体的功能；以高度地进取心努力去解决臂丛损伤后手功能恢复的世界难题，使他们重返劳动岗位，真正成为社会大家庭中幸福的成员二）手术治疗1 手术指征(1)臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复2)臂丛神经对撞伤、牵拉伤、压砸伤，如以明确为节前损伤应及早手术，一般伤后 2周即可进行，对闭合性节后损伤，可先经保守治疗 1-3 个月在下述情况下可考虑探查：①保守治疗后功能无任何恢复者；②呈跳跃式功能恢复者，如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复；③功能恢复过程中，中断三个月无任何进展者。

3)产伤者：出生后半年内无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查2 术前准备：除术前一般常规检查外，臂丛损伤患者尚应做如下特殊检查以利手术方法选择及并发症的防治1)X 线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况：膈神经是臂丛根性撕脱伤手术治疗中最有效的移位神。