人民调解文书格式及使用说明.docx
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人民调解文书格式及使用说明 人民调解委员会调解卷宗卷名： 卷号：人民调解员：调解日期：立卷人： 立卷日期：保管期限：备注： 卷 内 目录序号材料名称页数备注1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表2 授权委托书3 权利义务告知书4 人民调解调查记录5 人民调解证据材料6 人民调解记录7 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表8 人民调解回访记录9 司法确认有关材料10 卷宗情况说明11 封底 人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解 申请人（签名盖章或按指印） 年月日 人民调解受理登记表 年 月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 授 权 委 托 书 人民调解委员会： 你委受理的 与关于 案，委托人 委 托 等 人为委托代理人： 项目人员姓名性别 单位或住址职业联系身份证号委托人 受托人 委托为期限为： 。
委托权限为下列第（ ）项： （一）一般代理（有权代为提出调解申请，参与调解，签收调解文书） （二）特别授权代理（有权代为提出调解申请、参与调解、签收调解文书，代为承认、变更或放弃相关民事权利，代为订立人民调解协议、履行调解协议等） 委托人（签名或盖章）： 受托人（签名）： 年 月 日权利义务等告知书根据《中华人民共和国人民调解法》等法律法规章要求，现将人民调解委员会的性质、法律效果和调解原则，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下： 一、人民调解委员会是依法设立的调解民间纠纷的群众性组织人民调解委员会调解民间纠纷，不收取任何费用经人民调解委员会调解达成的调解协议，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行 二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵循下列原则： (一)在当事人自愿、平等的基础上进行调解； (二)不违背法律、法规和国家政策； (三)尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利 三、当事人在人民调解活动中享有下列权利： (一)选择或者接受人民调解员； (二)接受调解、拒绝调解或者要求终止调解； (三)要求调解公开进行或者不公开进行； (四)自主表达意愿、自愿达成调解协议。
四、当事人在人民调解活动中履行下列义务： (一)如实陈述纠纷事实； (二)遵守调解现场秩序，尊重人民调解员； (三)尊重对方当事人行使权利 人民调解委员会 （公 章） 以上内容已经告知我（们），我（们）愿意在调解中自觉遵守 当事人（签名）： 告知人（签名）： 告知时间： 年 月 日 人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录： 调 查 人（签名） 被调查人（签名） 记 录 人（签名） 人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名） 年月日 人民调解协议书 编号 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名） （人民调解委员会印章） 年月日 人民调解口头协议登记表 编号 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址 纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员（签名） （人民调解委员会印章） 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解回访记录 当 事 人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人(签名) 人民调解委员会 年月日 卷宗情况说明 立卷人 立 卷 人： 审 核 人： 立卷日期：年月日人民调解卷宗文书使用说明 一、调解卷宗 “调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称作为卷宗的封面其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。
保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限 人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档 二、卷内目录 卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用 三、人民调解申请书 “人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址调解申请书应载明当事人申请事项调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会 四、人民调解受理登记表 “人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。
案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名 五、人民调解调查记录 “人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名 六、人民调解记录 “人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务调解记录应客观、真实、整洁、简练调解结果”栏可直接选择对应项打√记录经当事人校阅或向当事人宣读后，由当事人、调解员、记录人签名 七、人民调解协议书 “人民调解协议书”是人民调解委员会调解民间纠纷，双方当事人达成调解协议的书面证明其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。
如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页协议”栏应载明各当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写人民调解协议书”必须由纠纷各方当事人签名或盖章，人民调解员签名，加盖人民调解委员会印章，并明确填写日期 八、人民调解口头协议登记表 “人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址如果纠纷涉。
