重复性安全问题的分析与治理措施.docx

重复性安全隐患和违章行为的分析与治理措施代加强（大港油田公司HSE监督评价总站）摘要：重复性安全隐患和习惯性违章行为问题（以下简称为重复性问题）一直是困扰安全监管工作的难点经常查，经常 有，很难根治本文通过对油田公司HSE管理上存在的重复性问题的分析，取得了一些认识，并提出了针对性的防治措施关键词：重复性问题分类原因防治措施海因里希法则指出：在一件重大的事故背后必有29件轻度的事故，还有300件潜在的 隐患在我们的生产、经营过程中，重复性问题的反复出现，势必增大了风险概率，甚至引 发关联性问题，直至某个系统崩溃，造成事故的发生，其危害性很大因此，我们需要对日 常监督检查过程中发现的隐患问题进行统计、归类，查找重复性问题频发的内在原因，认识 其危害的严重性，提出预防和治理措施，消除和控制重复性问题的发生1重复性问题的定义什么是重复性问题？没有权威部门对重复性问题进行明确定义，大家各有不同见解有 人认为是同一场所出现同样的问题，也有人认为是类似原因造成的共性问题，等等而对于 重复性问题的治理上，也有不同认知有人认为重复性的工作必然带来一些重复性问题，不 宜过分强调，而且在责任划分上也存在较大争议，所以治理难度较大。

作者认为，油田公司HSE管理上的重复性问题，顾名思义，就是在日常生产活动中经常 出现的具有共性的、频发的安全隐患和习惯性违章行为（包括环保隐患和污染行为）我们 知道在一定时限内，同类工作频度越高，发生重复性问题的概率就会越高重复性问题，个 体上严重程度不一定很大，但它显示了问题的频率从风险管理的角度而言，必须加以控制， 以防止其不断扩散和漫延，而造成不可接受的后果（或事故）所以在此文中，我们将这些 在生产现场共性存在的、年度出现频率在10次以上的安全隐患和习惯性违章行为，列为重 复性问题统计对象2 重复性问题统计及分类2014年，大港油田公司HSE监督评价总站在监督检查过程中共发现各类安全问题2352 项，而共性存在、年发生频率10次以上的重复性的问题占到了55%，共1239个经统计， 主要表现在设备防护及安全附件、电气管理、特殊危险作业管理、消防安全、安全措施、个 人防护等6个方面2.1设备防护及安全附件管理主要表现在：设备机械旋转部位无防护罩，或防护不全、防护罩损坏；设备或工艺装置 上安装的压力表未经检测，或已超有效期使用；设备外壳未安装保护接地或接地安装方式错 误，接地（含防雷接地）电阻未检测或超检测周期，接地点虚接或断开；安全阀未经检测或 已超周期使用，安全阀出口管线缩径，安全阀进口连接控制闸门未打铅封；现场在用的可燃 气体（硫化氢）报警器存在故障或已超检测周期，报警器主机或探头安装位置不符规范要求； 氧气、乙炔气瓶混装，现场摆放距离不足，瓶体缺少防震胶圈，胶管老化，缺少回火器、防 护帽等。

表2-4设备防护及安全附件问题统计表类别防护罩压力表接地安全阀报警器气瓶合计个数8511010060129563612.2电气管理主要表现在：使用的漏电保护器未检测，用电场所未按要求安装漏电保护器；配电箱、 开关柜门未做电气跨接；防爆电气设备密封不严，易燃易爆区内的防爆设备冗余口、线缆护 管、孔洞等未封堵，防爆胶泥脱落；电气设备操作柜前缺少绝缘脚垫；设备连接处未安装防 静电跨接线，或跨接方式错误等表2-2个人防护问题统计表类别漏电保 护器柜门电 气跨接防爆区 间封堵防爆设备密封性差绝缘脚 垫防静电 跨接线合计个数10827502152583162.3特殊危险作业管理主要表现在：特殊危险作业许可单未按规定填写或审批人未现场审批、关闭，方案变更 不执行“变更程序”动火作业现场氧气、乙炔气瓶摆放距离不足，不配备消防器材，不执 行气体浓度检测，动火点周围有油污等易燃物高处作业现场人员不系安全带，操作平台无 防护吊装作业吊钩防脱装置失效，吊臂下有作业人员临时用电现场设备未安装漏电保护 器或失效，用电设备未接PE线或PE线缠挂连接，电缆铜芯裸露或直接将电源线头插入插座 使用，电缆线路直接搭在金属导体上。

脚手架安装不规范，脚手架扣件损坏或螺栓缺失，支 撑、防护不合格等表2-6特殊危险作业管理问题统计表类别动火作业高处作业吊装作业临时用电脚手架作业合计个数181920127582422.4安全防护措施管理主要表现在：坑池、孔洞、平台、临边等处没有采取隔离防护措施，防护栏、防护盖板缺失或损坏，隔离警戒措施不到位，警示标识标志不全等表2-5安全措施问题统计表类别防护栏防护盖板隔离警 戒临边、孔 洞防护警示标 识合计个数19293630551692.5消防安全管理主要表现在：灭火器未按时自检，灭火器压力低或已失效；本体超期没有检测和维修; 消防器材配置数量不够，放置位置不合理或被其他物体阻挡；应急灯有故障不亮，消防栓缺 少日常保养等表2-3消防安全管理问题统计表类别灭火器未自检灭火器失 效或损坏配置不 规范应急灯消防栓合计个数39253419121292.6个人防护管理主要表现在：作业人员未正确穿戴、使用劳动防护用品，甚至根本没有穿戴使用劳动防 护用品，在用的安全帽、绝缘护具已超过有效期；现场安全带系挂位置不符合规定；噪声场 所不带耳塞、耳罩，有飞溅物场所不使用护目镜等表2-1个人防护问题统计表类别安全带安全帽绝缘护护目镜、耳合计具罩、面罩个数1322192276这6大类重复性问题在基层单位出现的频率高、分布广，是安全管理上的难点、短板。

从风险管理的角度而言，必须引起高度重视，深入分析原因，加大整改治理力度，消除安全隐患图2-1 2014年重复性问题分类饼状图3产生重复性问题的原因分析3.1个体原因一是麻痹侥幸，随意蛮干个别员工不吸取以往事故教训，认为偶而违章不会造成什么 后果还有的仍按老的操作经验和方法操作，无视警告，无视有关的操作规程，随意蛮干 前面所述个人防护重复性问题主要是出于此原因二是疏忽大意，不讲质量对自己岗位上 安全注意事项、操作规程掌握不熟悉，工作落实起来疏忽大意，不讲工作质量，致使大量诸 如压力表安全阀漏检、接地断开、灭火器缺少检查维护等问题经常出现三是工作敷衍，贪 图省事有的员工作业时走捷径，图一时方便，诸如高处作业不系挂安全带、动火作业可燃 气检测措施走形式、手持电动设备不安装漏电保护器等特殊作业管理方面问题，重复出现，形成习惯性违章3.2程序执行不良原因重复性问题，一是常产生于工艺装置和设备的设计、安装、验收等各个环节，任何环节 的工作程序上没有执行好，都会导致设备缺陷、安装不规范、工艺不合格等问题例如设备 旋转部位防护罩缺失或防护不全的问题，在设计、安装阶段就没有把好关防爆电器密封不 严，电气设备外壳不安装保护接地等这类问题都与现场安装、监督和验收有直接关系。

二是 工作任务的计划、实施、完工评估等程序的控制上，没有执行好控制程序，存在瑕疵，致使 重复性问题出现如建设项目在开工前，HSE计划书无针对性，工作前分析形式化，现场实 施阶段现场风险标识不清，对重要风险因素没有控制措施，对作业人员操作行为没有监护控 制，导致了设备缺陷多、临边孔洞缺少防护、现场违章多3.3组织管理缺陷原因一是隐患治理制度还不完善员工对岗位上的工作该落实的不落实，自身不能整改的问 题也没有反映而岗位员工向上级反映的，基层干部该接的没有接，该解决的没有解决，他 这一级解决不了的问题也不向上一级反馈该上级主管部门协调解决的，他不作为，也不给 下级答复各级相互间没有一套完善的，针对重复性问题整改工作业务流程和问责机制长 此以往，重复性问题常治常有二是监管制度存在缺陷各级业务主管部门对一些重复性问 题熟视无睹，认为这都是小事，不会造成大事故，导致监管不力例如，为何压力表、安全 阀、接地、报警器、漏电保护器等漏检、不检问题普遍存在，如何避免？又如，承包商施工 现场的临时用电问题、员工违章问题突出，业务主管部门应如何发挥监管作用？各级主管部 门没有从各自业务角度来进行原因分析，查明“短板”，没有从体系管理角度来完善过程管 理和考核制度。

所以说，个体因素、程序执行不良因素以及组织管理缺陷因素，是造成重复性问题频发 的主要原因各层级管理者，必须开创思维，摸索有效的治理措施4预防和治理措施4.1确定重复性问题管理责任主体，实施动态管理4.1.1明确重复性问题管理责任主体，强化责任落实岗位、基层单位还是业务主管部 门，谁可以对重复性问题起到关键性的改进作用谁就是责任主体所以，岗位员工要落实好 本岗位工作职责，操作到位、巡查全面、记录完整，控制住每个个体的现场操作过程，消除 重复性问题，及时上报本岗位不能解决的问题基层管理者既要落实安全管理责任，控制岗 位员工的违规行为，又要将职责范围内处理不了的问题及时向上级业务主管部门反映，督促 整改各级业务部门要在各自监管领域内，通过数据统计，分析本部门各类重复性问题出现 的频次，查明原因？找出“短板”，适时调整相关业务执行程序，完善组织管理体系，从而 达到了控制程序缺陷原因所致的重复性问题4.1.2设定治理清单，建立重复性问题治理档案对具备整改条件的部分问题（一类是 岗位人员自行就能解决的，另一类是由基层单位通过强化管理就能消除的），列出重复性问 题治理明细清单由基层单位对比查找，在限定时间内组织完成问题的整改销项。

按照岗位 员工、基层单位、业务部门三级分类建档，限期督办从隐患提出一筛选整理一整改反馈一 复查验收严格控制，做到责任、措施、期限有落实，实现闭环管理4.1.3强化考核，鼓励参与对于基层逐级向上级反映的问题，限定时间内没有解决， 卡在哪就是哪一级的责任没有落实，要进行考核与问责要让重复性问题始终处于被控制、 被消除的状态，不能始终趴在生产现场对限定时间过后，仍重复出现的单位将予以通报批 评，将其纳入单位HSE考核同时要积极的采取激励奖励措施，鼓励员工参与查找管理流程 中的缺陷和漏洞，减少隐患，避免人员违规，这一点尤为重要4.2创新预防和治理措施，多层级、全方位消除重复性问题4.2.1推行检维修终身追究制，做到源头控制央视报道：中国唐车公司为保证每列高 速动车组近10万根的搭接线组装不产生一处差错，接线工们每道作业要经过5次检查把关， 并挂上操作者名字的实名牌，用名誉和认真保证了质量为控制作业风险，提高工作质量， 我们也可在一些工艺安装、设备维护、电气安装与检修等工作任务上加以借鉴，推行实名制 挂牌（印记）方法，从设计、安装、验收等工序进行源头控制，预防重复性问题的发生4.2.2应用信息化管理手段，提高管理水平。

应用数字技术和网络技术，对HSE管理上 产生的信息数据进行采集、传输、存储，这些大量、、可随时调用的信息大数据，进行 计算统计、归类、处理，挖掘出其中的规律、结论，并用以指导HSE管理如在日常监督检 查中，及时将安全隐患问题、违章违规行为、沟通与反馈等事项，录入到信息管理系统利 用统计学中的点阵分步图、趋势分析图等工具加工处理，其数据分析结果，可以为安全管理 改进措施提供方向性的建议又比如，可以将压力表、漏保、接地、安全阀等安装、检测等 信息录入信息管理系统，应用预先告警软件跟踪定期检验类项目的执行情况，等等通过系 列信息化管理手段，可有效防止重复性问题的堆积，降低差错发生的。