合肥市职工生育保险待遇申报表.doc
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合肥市职工生育保险待遇申报表单位名称： 填表日期： 年 月 日参保职工 姓名性别年 龄社会保障 卡号身份证号独生子女父母光荣证号生育或流产医 疗机构名称生育或流产时间申报待遇项目（）异地生育 （）男职工护理假补贴（）异地急诊生育 （）子宫外孕津贴（）异地急诊流产 （）独生子女父母光荣证津贴（）本地流产、引产津贴 （）产前检查申报人签字联系备注及须知：1、 领取异地、急诊生育医疗费和生育津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、结婚证、生殖保健服务证或生育证、婴儿出生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件） 、出院小结（剖宫产的另还须提供医院的术前小结或医院的分娩记录复印件） 、费用发票及费用明细清单；产前检查费：孕产妇保健手册内的初诊记录、复诊记录的复印件、发票原件2、 领取本地定点医疗机构流产、引产津贴需提供的材料：门诊：申报人社会保障卡、流产病历、门诊医疗费收据 （医院章）、门诊收费清单、结婚 证（及复印件）、《申报表》加盖单位公章住院：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、结婚证（及复印件）、《申报表》 加盖单位公章3、申请独生子女父母光荣证津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、独生子女父母光荣 证原件（及复印件）。
4、 申请男职工护理假补贴需提供的材料：申报人社会保障卡、生殖保健服务证、婴儿出 生医学证明、独生子女父母光荣证（及复印件）、出院小结、费用发票、结婚证（及复印件）- 女方户口簿（及复印件）5、 领取子宫外孕津贴需提供的材料：申报人社会保障卡、医院出院小结、住院结算单、 结婚证（及复印件）、费用发票及费用明细清单。
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