妇产科表格病历.pdf

妇 产 科 表 格 病 历产 科 入 院 记 录姓名入院日期年月日时分病案号年龄：孕次：产次：末次月经：年月日预产期：年月日产前检查：有□无□产前检查单位：产前检查次主诉：此次妊娠特殊情况：既往生产史：流产（包括人流）次早产次足月产次末次生产 (或流产 ) 年月以往产前、分娩或产后有无异常情况：新生儿情况：既往史：（包括慢性病、药敏史及主要家族史）一般检查：体温℃脉搏次/分 呼吸次/分 血压/ mmHg 一般情况：好，中，差，皮肤淋巴腺头：眼：耳：鼻：咽喉：颈：甲状腺胸：乳房：乳头：凸、平、凹心：心率次/分心律肺：肝：脾：腱反射：脊柱四肢：水肿产科检查：宫底高度腹围公分；羊水宫缩：无有不规则胎位胎心胎先露：乳浅定衔接；估计胎儿大小克阴道检查或肛门检查：外阴阴道与穹窿宫颈：软硬消失，开大公分；胎膜：未破已破先露位置及方位：骨盆测量：其 他：确定诊断：初步诊断：已 未妊娠高血压综合症观察表姓名床号G P 孕周度妊高症病案号日期血压 (mmHg) 最高值最低值常测值尿蛋白（ mg/dl ）尿蛋白（ g/24h）浮肿头痛头晕眼花视物模糊抽搐心率（次 /分）宫高（ cm）腹围（ cm）胎动（次 /分）胎心监护（次 /分）阴道出血呼吸（次 /分）腱反射24h 尿量（ ml）体重（ kg）眼底肝功肾功电解质血小板血流变硫酸镁用量（ mg）镇静药 及用量降压药 及用量扩容药物 及用量利尿药 及用量其它记录日期记录者妊 娠 期 糖 尿 病 病 情 观 察 表姓名年龄床 号病案号诊断G P 孕W 位妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病诊断 GDM 依据糖筛结果糖耐量结果日期主食血糖轮廓尿糖及酮体胰岛素总量分配零点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零 点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零点早餐前中餐前晚餐前睡前其它尿 糖酮 体尿 糖酮 体尿 糖酮 体尿 糖酮 体尿 糖酮 体尿 糖酮 体尿 糖酮 体短中短中短中短中身高cm 孕期获重HR 次/min 宫高胎动肝功眼底体重kgBP / mmHg R 次/min 腹围胎心肾功记录者记录日期年月日时产 时 记 录 单（一）姓 名病案号住院日期：年龄：予产期年月日经产次数：妊娠次数产前检查有何异常：血型：肝功： 尿蛋白：血色素： 骨盆测量：（米 厘） 髂棘间径骶耻外径 髂嵴间径对角径 股骨粗隆间径外口横径 耻骨弓产前检查：有：无：次数院外检查：有：无：地点现有小孩人数：既往妊娠历史：住院原因入 院 检 查 记 录体重体温脉搏血 压胎心胎儿大小（估计）宫缩胎位子宫高先露与骨盆关系肛查宫颈情况胎膜检查者克其他情况产程经过记录日期时 间血压mmHg 体温脉搏胎心宫缩 肛查宫口胎膜先露 附注或处理检查者 阵缩 间歇 持续棘 平线方位年月日时分产 程 经 过 记 录 (二) 姓名（第页）病案号日 期时间血压mmHg 体温脉搏胎 心次/ 分宫缩肛门检查附注—用药检查者 强弱 间歇 持续 宫颈 宫口 胎膜先露棘 平线方位附注宫缩间歇（分兰色标记）胎儿娩出（红色标记）胎心（红色标记）10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 160 2 150 3 140 4 130 5 120 6 7 8 宫缩 60 持续50 40 时间30 20 10 宫缩间歇（兰色一分）9 10 0 1 23 4 5 6 7 8 9 1011 12 131415161718192021222324宫缩间歇（分------- 兰色标记）胎儿娩出（⊕红色标记）胎心（ ------- 红色标记）胎头下降（×兰色标记）产程进展图姓名床号病案号住院日期年月日时分记录者记录日期-5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 胎 头 下 降 （ × 兰 色 标 记 ）剖 宫 产 手 术 记 录病案号姓名年龄床号手术间号术前诊断术后诊断手术适应症手术名称手术医师术者一助二助麻醉方式药量麻醉者刷手手术时间年月日时分开始时分完毕共用时分手术经过体位切口下腹正中纵耻骨联合上横切口厘米原手术瘢痕有无剔除是否探查子宫下段形成粘连情况胎方位先露高低：高浮浮浅定深定切开方式下段横切其它切开方法撕开撕+剪羊水性状清Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°娩出方式手取产钳宫缩剂胎儿体重kg Apgar评分胎盘大小cm 脐带cm 胎盘胎膜情况完整粘连子宫收缩佳欠佳子宫肌壁缝合反折腹膜连续间断双侧附件绝育方式术中特殊情况麻醉效果满意不满意其他腹壁切口连续皮内缝合间断缝合拆线需否术中出血量ml 输血量ml 术中尿量ml 术后血压/ mmHg 术中标本送病理是否件数件手术医师分娩记录姓名阵缩开始 ：年月日时分会阴切开血性分秘：年月日时分种类麻醉：胎膜破裂：年月日时分适应症：子宫口开全：年月日时分胎儿娩出 ：年月日时分逢合自然产式手术胎盘娩出 ：年月日时分手术适应症及经过，麻醉方式自然手术机转子宫底高度 ：二程后三程后会阴 ：破裂度阴道破裂：宫颈 ：外阴破裂：特殊情况及处理出血量 ：ml，估计量：ml，总量ml 药剂：麻醉 ：产程 ：一程时分二程时分三程时分总程时分婴儿病案号性别活产窒息死胎死产脐带绕周脐带处理法眼处理身长cm 坐长cm 体重g 儿头变形：产痛部位大小总结： （诊断、合并症）异常及并发症：胎盘 ：胎盘□完全□不完全胎膜□完全□不完全胎膜破裂部位重量大小手术种类：脐带长cm 附着异常产后应注意事项羊水量：产后一小时一般情况p 次/min 血压/ mmHg 出入量ml 接生者签名记录者签名年月日时年月日时病案号病室床号产后记录日期产后 第 几日子宫 底高 度 厘米自觉症状一般状况血压mmHg 乳腺恶露 会阴 小便 化验卫生宣传指导附注签名量涨度 乳头色量味注: 姓名病案号病室床 号产 科 出 院 记 录姓名床号病案号入院日期出院日期预 产 期分娩日期年龄妊次产次入院主诉产前异常情况（包括治疗经过）：入院后待产情况临产异常情况分娩情况：顺产、手术产：麻醉手术指征：产式会阴情况切开撕裂其他异常情况婴儿出生情况婴儿出院情况产后情况：子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术：出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度处方：出院诊断：1．2．3．医师签名：日期：年月日时新 生 婴 儿 出 生 记 录母亲姓名：年龄母亲病案号出生时间：年月日时分，分娩方式：自然，胎头吸引器，产钳，剖宫，性别：孕/ 产妊娠周数：滴眼药： 0.25%氯霉素、利福平初生时状况：阿氏记录1′5′10′体格检查：时间：年月日时活产死产（有胎心）死胎浸软儿一般状况：强、寻常、弱窒息分钟呼吸：自动、人工皮肤：伤害：无，有畸形：无，有脱屑痣紫斑破裂淤血复苏方法：头部：其他：塑形：轻，重，无颅骨重叠：大、小，无体重及度量（第天测量）胎头水/血肿 无，大，小，部位体重克肩胛围厘米眼：鼻：立长厘米坐长厘米耳：口腔：头径：心：枕颏径厘米小周径厘米肺：枕额径前囟径腹：枕下前囟径后囟径肝：脾：双 顶 骨 径脐带：锁骨：四肢：肛门：生殖器：羊水情况印象：胎心情况母亲并发症签名：新生儿异常情况附注：记录者签名：记录者签名：0 1 2 1′5′10′备注皮肤颜色全身 青紫或苍白肢端青紫红润呼吸无慢、不规则好心率无100 肌能力无低好反射无反应有反应反应好阿氏记分共计：中 低臀牵 臀助新 生 儿 护 理 记 录 单病案号母亲姓名婴儿性别孕周床号出生时间：年月日时分分娩方式：自然、胎吸、产钳、剖宫、臀助、臀牵日期时间心率呼吸体温℃皮测喂养小便大便病 情 观 察 及 护 理记录者签名母 乳混 合人 工常规治疗： (1) 乙肝疫苗即刻 ( ) (2) 卡介苗生后第1 天( ) (3) itk1 10mg qd×3( ) ( ) ( ) (4) 足跟血筛查生后72h( ) m m m m 病案号日期时间心率呼吸体温℃皮测喂养小便大便病 情 观 察 及 护 理签名母 乳混 合人 工病案号日期时间心率呼吸体温℃皮测喂养小便大便病 情 观 察 及 护 理签名母 乳混 合人 工初 生 婴 儿记 录母 姓名婴儿性别床号母 病案号日期500 克400 克300 克200 克100 克出生重量100 克200 克300 克400 克出生日数体重 (克) 时间上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午上午下午8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 体温 （摄氏） 42 41 40 39 38 37 36 35 34 大便小便乳类乳量饮 水 量液体总量呕 吐 量皮测第（）页体温 体重妇科肿瘤第次化疗入院记录病案号姓名：性别：年龄：职业：入院日期：年月日时籍贯：省县(市) 民族：采史日期：年月日时妊娠：次生产次末次月经供 史 者：末次妊娠性质：肿瘤类型：末次妊娠终止时间及方式临床期别：主诉：手术情况序号日 期手术方式手术彻底性残留部位病理年月日年月日年月日年月日化疗情况：方案药 物剂 量途 径疗程数末次化疗日期：年月日时方 案给药途径：主要化疗反应：药物过敏史：化疗疗效：完全反应部分反应稳定进展未评价辅助检查：血象血色素白细胞中性粒细胞血小板肝功肾功诊断 : 签名日期用药天数药物剂量反应血像肝肾功能疗效给药途径辅助用药记录者体重 （g）日量均量食欲恶心 呕吐口腔 溃疡腹痛 腹泻血色素 Hb WBC /N Pts 血小板US/T 血妇科化疗记录姓名床号疗程病案号妇科肿瘤化疗出院记录姓名床号病案号姓名：入院日期：年月日年龄：出院日期：年月日职业：初步诊断：化疗日期：年月日 至年月日化疗方案（第疗程） ：药物剂量途径主要化疗反应：食欲恶心呕吐腹泻腹痛脱发皮肤色素沉着口腔溃疡其它血常规：Hb WBC ANC PLT疗效HCG β - HCG其它治疗确定诊断：下次化疗计划返 本 院：化疗日期：随诊日期：出院医嘱：医师：待产记录姓名年龄（第页）病案号日期 时间血压 mmHg浮肿尿蛋白宫底胎位胎心 次/分胎先露备注签名待产记录姓名年龄（第页）病案号日期 时间血压 mmHg浮肿尿蛋白宫底胎位胎心 次/分胎先露备注签名妇产科腹腔镜检查记录姓 名：年龄床号病案号姓 名：年龄床号检查日期：年月日术前诊断：术前用药：麻醉：进气量：压 力：穿刺次数：气针：套针：镜下所见：子宫：左侧附件：右侧附件：子宫直肠窝及宫底韧带：横膈：肝、胆、阑尾：其它：附加操作：腹腔镜诊断：处理建议：确定诊断：出院日期：年月日出院医嘱：检查医师：开放闭合妇产科腹腔镜手术记录病案号姓 名年龄床号手术日期：年月日时分术前诊断：腹腔镜诊断：手术名称：手术医师：术者Ⅰ助Ⅱ助麻醉方式：麻醉者：举 宫 器：是否通 液（美兰、生理盐水）是否气针情况：顺利次（是否）Tracar 顺利次压力：mmHg 进气量：L 套针情况：脐部：mm 左下腹：mm 右下腹：mm 耻上：mm 其它：镜下所见：腹部：肝、脾、大网膜子宫：左侧附件：右侧附件：子宫直肠窝及宫骶韧带：手术经过：手术时间：年月日时分开始时分完毕共用小时分钟术中出血量：mL 皮下气肿：无轻中重部位：标本肉眼所见：手术中标本送病理：是否标本件数：件手术医师：手术经过：手术时间：年月日时分开始时分完毕共用小时分钟术中出血量：mL 皮下气肿：无轻中重部位：标本肉眼所见：手术中标本送病理：是否标本件数：件手术医师：手术经过：手术时间：年月日时分开始时分完毕共用小时分钟术中出血量：mL 皮下气肿：无轻中重部位：标本肉眼所见：手术中标本送病理：是否标本件数：件手术医师：手术经过：手术时间：年月日时分开始时分完毕共用小时分钟术中出血量：mL 皮下气肿：无轻中重部位：标本肉眼所见：手术中标本送病理：是否标本件数：件手术医师：手术经过：手术时间：年月日时分开始时分完毕共用小时分钟术中出血量：mL 皮下气肿：无轻中重部位：标本肉眼所见：手术中标本送病理：是否标本件数：件手术医师：妇产科宫腔镜检查手术记录姓名年龄床号病案号姓名年龄床号术前诊断手术名称：手术指征：手术日期：年月日时手术时间时分体温：℃术前用药：麻醉方式：手术经过：膨宫液量：入：出：扩宫：否是：号号宫腔深：前、中后位镜下所见：颈管：息肉息肉样增生那囊其它子宫内膜：颜。