全身麻醉复合骶麻与单纯静脉全身麻醉在基层医院小儿手术中的应用比较.doc

全身麻醉复合紙麻与单纯静脉全身麻醉在基层医院小儿手术中的应用比较小儿手术患者作为一特殊的病患群体，因其生理、心理及社会家庭构 成中的特点而广受关注，尤其是基层医院，受其医疗设备，技术水平及其 就医群体的经济承受能力所限，安全、高质量及其相对经济的麻醉技术有 相当的现实意义我们分别收集了我院静脉全麻复合紙麻组20例和单纯 静脉全麻组20例，进行对比观察，现将结果报告如下1资料与方法1.1 一般资料 选择6个月〜6岁腹股沟斜疝或睾丸鞘膜积液患儿共40 例（全部病例无凝血功能异常、无局麻药过敏史、无局部感染及先天性疾病）, 体重10-22 kg, ASAI-II级分为静脉全麻复合紙麻组（A组）20例，单纯 静脉全麻组（B组）20例1.2麻醉方法2组患儿术前不使用镇静药物，常规禁食、禁饮，肌注 氯胺酮5 mg/kg/阿托品0.02 mg/kgo入睡后入手术室,常规鼻导管吸02, 用多功能生命监护仪监测患儿ECG、BP、HR、SP02,并开放静脉输液A 组：取左侧卧位，常规消毒，用7号注射针自紙骨裂孔穿刺点垂直刺入达 骨膜后，针干渐向尾椎斜倒与皮肤呈40角方向前进，穿过舐尾韧带有突 破减压感，再推进0.5 cm,注入无阻力也无皮下气肿可确定已进入舐管， 抽吸无脑脊液或血液后注入0.2%布比卡因2 ml,观察证实无蛛网膜下腔阻 滞征象后注入0.2%布比卡因,总量按1 ml/kg计算于手术开始前2 min静注 咪卩坐安定0.1 mg/kg,切皮时如有体动则静注氯胺酮1.5 mg/kg;B组于手术开 始前2 min静注咪卩坐安定0.1 mg/kg,氯胺酮1.5 mg/kg,T术中予0.1%氯胺酮 按2mg2kg-12h-l维持麻醉手术结束前5 min停药。

2组术中视情况间断氯 胺酮0.05〜0.1 mg/kgo以氯胺酮基础麻醉后5 min时的HR为基础值，评估 术中麻醉效果⑴术中患儿HR<75次/min静注阿托品0.01 mg/kg, SPO2<90%则予面罩供氧，以上处理必耍时重复•术中输液按10 ml2 kg-12h-l计算，予5%葡萄糖注射液及复方氯化钠注対液各半术毕无呼吸 道梗塞表现，脱02呼吸空气5 min后SpO2>95%送回病房1.3观察指标 记录氯胺嗣基础麻醉后5min(T0),手术切皮即时仃1), 手术30 min(T2),及术毕时(T3)的SBP、DBP、HR、SpO2,统计手术时间、 术毕苏醒时间(术毕至呼z睁眼或神经可有3条途径⑹：(1)经起始部途径 第2胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定在胸小肌外后与第2肋间隙的交界 部位在行胸小肌后解剖或行水平腋清扫术时，较易在该处发现其起始部 位置，然后循其向远端追踪即可⑵经腋静脉下方途径改良根治术时常 于腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，再于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下 剥离，在显示胸背神经或胸长神经后，在向下剥离的脂肪囊时常可见横行 的直径约2 mm神经纤维，即为肋间臂神经。

发现肋间臂神经后，沿神经 浅面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处有部分患者神经较细，分支较多, 术中应细心查找并加以保护如遇单干分支或多干型者无法全部保留，应 保留其上支，亦可取得较好效果3)背阔肌途径(逆行途径)在找到背阔 肌后于前缘处剥离脂肪常可找到该神经，然后向内侧解剖至前锯肌处上 述方法中以第⑴种为最佳，因其容易找到且不易切断肋间臂神经术中尽 量哭闹的时间)、麻醉方法费用、麻醉药物及耗材费用、麻醉总费用、住院 天数、及住院总费用等指标1.4统计学方法计量资料以均值土标准差(土s)表示，组内比较用方差 分析，组间数据采用两样本均数t检验2结果2组患儿年龄、体重、手术时间、总住院天数、氯胺嗣基础麻醉后5 min SBP、DBP、HR、SpO2,术中使用阿托品用量，术后用药及治疗差异均 无统计学意义2.12组患者各时点SPB、HR、SpO2变化 与TO时比较，A组Tl、T2、 T3 时 SBP、DBP、HR、SpO2,无明显变化(P>O.O5), B 组 Tl、T2、T3 时 SBP 升高(P<0.05), HR 显著增加(P<O.Ol);组间比较 B 组 Tl、T2、T3 时SBP高于A组(P<0.05), HR显著高于A组(P<0.01),见表2.2 2组患者术后苏醒时间及麻醉费用比较与B组比较，A组患儿术 后苏醒时间显著短于B组(P<0.01)o麻醉方法费用、麻醉总费用高于B 组(P<0・05),麻醉药物及耗材费用，住院总费用差异无明显统计学意义 (P>O.O5),见表2。

表12组患者术中不同时点的SBP、DBP、HR、SpO2 变化表2 2组患者术后苏醒时间(min)及麻醉费用(元)比较 注:与A组相比, **P<0.01o3讨论腹股沟斜疝或睾丸鞘膜积液等小儿中下腹，会阴部手术在基层医院较 多见，小儿围术期难以合作，常选用静脉全麻[2],小儿舐管裂孔大，局部 解剖标志清楚，紙尾韧带突破感明显，麻醉医生实施操作难度不大，且小 儿脊柱生理弯曲度小，胸腰部硬膜外组织疏松，从紙管给药，容易取得广 泛的麻醉阻滞范围，能满足小儿中下腹部手术，甚至上腹部手术需要［3〜 4］本资料结果显示，静脉全麻复合紙麻组术中SBP、DBP、HR等血流动 力学指标与基础值比无明显差异，而单纯静脉全麻组术中血压升高，尤其 是心率较基础值增快明显单纯全麻只能抑制大脑皮质、边缘系统和下丘 脑对大脑皮质的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神 经低级中枢的传导，从而使交感肾上腺髓质系统兴奋，去甲肾上腺素和肾 上腺素分泌增加［5-6］,容易引起血压升高，心率增快;为保持术中无痛及 抑制肾上腺髓质系统兴奋，势必加大麻醉药物用量，易引起中枢和呼吸 功能紊乱，术毕清醒延迟;舐管麻醉能有效阻滞痛觉传导［3］,减少静脉全麻 药用量，不易引起术中中枢和呼吸功能紊乱;且由于阻断了神经传导通路, 抑制了应激反应，减弱了体内激素，儿茶酚胺和IL6的浓度上升，有利于术 中、术后血流动力学的稳定［7］。

本资料中静脉全麻复合紙麻组术后苏醒时间为(32.521.9) min,显著 短于单纯静脉全麻组(75.024.4) min(P<0・01),也与上述报道结果一致 基层医院通常无专门麻醉恢复室，术后若回病房由护士特殊护理至其苏醒 则不利于患儿苏醒期的安全，若由麻醉医生在手术室内监护至患儿苏醒, 麻醉苏醒期的延长，势必增加麻醉医生工作量静脉全麻复合紙麻能有效 改善上述基层医院的客观被动局面在保证麻醉质量的情况下，减少或不增加患者住院费用对在基层医院 就诊群体而言，也是一个值得关注的现实问题，对此国内相关研究报道较 少木资料在排除术后用药及治疗方法的差异下，从麻醉方法、麻醉药物 及耗材费用，麻醉总费用及总住院费用等方面考察，结果发现静脉全麻复 合舐麻组中麻醉方法及麻醉总费用较单纯全麻组高(P<0・01),而麻醉药物 和耗材费用，住院总费用差异无统计学意义(P>0.05),分析原因，静脉 全麻复合紙麻组虽增加紙麻收费部分(此部分为半价收费)，但因其苏醒快, 术后需接受特殊护理、心电监护、吸02等治疗时间较短有关综上所述，我们认为小儿中下腹、会阴部手术采用静脉全麻复合紙麻 术中血流动力学稳定，术后苏醒时间短，有利于围术期病儿管理，麻醉费 用有所增加，但与单纯静脉全麻相比，住院总费用无明显差异，不增加患 者经济负担，在基层医院开展此方法有良好的临床实用价值。

参考文献：1金倩;氯地酊联合激光治疗痊疮158例疗效观察［J］;广东医学;1997年 10期2董新亭，李卫莉，张随学;自拟粉刺消治疗座疮126例［J］;中国中更药科 技;2999年06期3查旭山，陈修飓;寻常座疮治疗体会［J］;江西中医 药; 年 05 期4张随学，谭正辉，孙叶梅，李梅「俞玉芳，韩峰;3003例座疮患者特 征分析与控制对策卩］；中华医学美学美容杂志; 年 06 期5刘勇，王冬梅;瘗疮的药物治疗［J］;临床医药实践杂志;2003年09期6高宜云;座疮从肝论治卩］;中医药临床杂志;2004年03期7欧其平，林维山;中西医结合治疗痙疮［J］;中华皮肤科杂志;2004年098陈五一;;瘁疮辨治体会卩］;世界中医药;http://www.xtd- 年 03 期9雷放;中药热敷治疗痊疮有效［J］;新中医; 年 09 期10李东华;异维生素A酸治疗座疮［J］;新医学 11黄灿奇;针刺联合中药内服外 敷治疗青少年痙疮临床观察［D］;南方医科大学;2011年12陈志彬;中医综 合疗法对女性座疮患者皮肤生理指标彫响研究［D］;广州中医药大学;2011年13陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究［D］;广州 中医药大学;2010年14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克 蛋白27、60、65、70的影响［D］;北京中医药大学; 年15陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗座疮的临床研究［D］;广州中医药大学;2009年16张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究［D］;复旦大学;2005年17庞莹;座疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究［D］;中国医科大学;2008年18申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁 症基础与临床疗效及治疗机制研究［D］;天津中医学院; 年19姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞［Ca〜（2+） ］i变化的信号传导机制的实验研究［D］;天津中医学院;2005年20李秀玉;张随学教授治疗座疮研究及学术思想概述［D］;中国人民解放军军医进修学院;2008年。