呼吸系统障碍的监测与支持.ppt

呼吸系统障碍的监测与支持201504011重症患者的氧代谢障碍及监测 1 氧摄入障碍——低氧血症细胞缺氧与坏死是所有疾病进入死亡的最终和共同途径酸血症、高碳酸血症、发热、红细胞2,3-DPG含量增加将导致Hb与O2亲和力下降，利于氧的释放，但欲使流经肺的血液SaO2≥90%，则需≥60mmHg的PaO2肺脏损害导致的低氧血症主要归结为肺泡通气不足（PaCO2升高）和换气功能障碍（V/Q失调，如ARDS、PTE、NO/SNP/PEEP）肺外因素亦可导致低氧血症：SmvO2过低、空气氧分压过低1重症患者的氧代谢障碍及监测 ￿1￿低氧血症的监测①动脉血气和脉搏氧饱和度：在低心排、使用全身血管收缩药时，SpO2与SaO2的差异将加大，故需以ABG进行对照，鉴别呼吸和循环原因；另外，高铁血红蛋白可致假性低SpO2，HbCO则致假性高SpO2②氧合指数OI=PaO2/FiO2，降低原因可能为通气不足或氧合障碍③肺泡-动脉氧分压梯度（A-aDO2）：21%吸氧时，梯度正常范围<4+年龄/4，吸入纯氧20min时≤200mmHg，否则考虑分流④分流率Qs/Qt=0.003*A-aDO2/CO=（700-PaO2）*5%[吸入纯氧]1重症患者的氧代谢障碍及监测 2 氧运输障碍——输送不足及弥散障碍DO2=1.34*Hb*SaO2*CO*10+0.03*PaO2——成 人 安 静 状 态 下 约1L/min，在满足细胞代谢后静脉血仍保持较高的氧含量（动脉血的75%~80%），是氧耗量（VO2）的3~4倍代谢增加时，机体首先通过增加CO满足氧耗，若仍不能满足，则动用氧储备导致SmvO2降低，SmvO265%或ScvO270%便需干预，以防细胞缺氧仅有足够的氧输送未必能保证细胞氧供，尚需良好的微循环，后者受局部环境影响较大。

如脓毒症导致外周血流分布紊乱，外周组织水肿，间质性肺水肿1重症患者的氧代谢障碍及监测 2 氧输送或弥散障碍的监测VO2=1.34*Hb*（SaO2-SmvO2）*CO*10——若VO2伴随DO2增加而增加，说明二者处于依赖关系，不满足机体氧代谢需求经肺动脉的静脉血测量SmvO2是评估机体氧代谢最常用的指标，但受PAC的限制休克病例大脑与腹腔血供差异导致上腔静脉ScvO2远高于下腔静脉，不能代替SmvO2正常的SvO2未必不存在细胞缺氧，如脓毒症碱剩余和血乳酸：因儿茶酚胺释放刺激，重症病人糖酵解活跃，即使没有缺氧也可导致乳酸≥2mmol/L鉴别肝脏功能衰竭与缺氧导致的高乳酸血症，主要是导致缺氧的基础疾病及是否存在其他缺氧证据持续的高乳酸血症和碱缺失是预后不良的征兆乳酸清除率>30%预后较好，≤10%预后不良pHi/Pr-aCO2/Psl-aCO21重症患者的氧代谢障碍及监测 3 细胞氧利用障碍——细胞病性缺氧目前，导致细胞病性缺氧的原因尚不十分清楚，但普遍归咎于线粒体功能障碍导致氧利用障碍目前临床上尚未针对性监测方法，对于病人氧耗进行性下降（如ScvO2进行性升高），同时伴有不断恶化的缺氧表现（代酸、高乳酸血症），除了考虑外周血流紊乱导致的氧弥散障碍外，还应高度怀疑细胞病性缺氧1重症患者的氧代谢障碍及监测 4 氧代谢障碍的治疗——纠正呼衰、贫血、低血容量、低心排判断氧代谢障碍的类型，改善呼吸功能、提高氧输送纠正低氧血症：改善严重分流所致低氧血症的主要方法是PEEP，但最终需要增加CO共同参与所决定的DO2，而不仅仅是SaO2纠正贫血和提高CO：Hb（70~90）g/L，扩容、增强心肌收缩力和增加HR纠正低血压和外周循环紊乱：脓毒症推荐多巴胺、NE、加压素，输注新鲜RBC、适当抗凝、在pH宁酸勿碱纠正细胞病性缺氧：抗炎及抗氧化治疗降低全身代谢率：烦躁者适当镇静、高热者适当降温，ARDS者机械通气2 酸碱平衡与血气分析1 酸碱平衡的调节血液缓冲系统（HCO3-/H2CO3）20:1，调节快但短暂呼吸系统：PaCO2升高（降低）或pH降低（升高），使呼吸中枢兴奋（抑制），调节强，30min达高峰，但仅对H2CO3有效肾脏系统：H+的分泌与重吸收；肾小管腔内缓冲盐的酸化；NH4+的分泌——慢（12~24）h才能发挥作用，但效率高，作用久2 酸碱平衡与血气分析2 酸碱平衡的实验室指标PaCO2 35~45mmHgBE：±3mmol/LAG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]，12±4mmol/L，只要AG>16判断有代酸2 酸碱平衡与血气分析3 酸碱平衡紊乱单纯性代酸：AG增高（血Cl-正常）——固定酸产生过多（乳酸、DKA、酒精性酮症酸中毒）、固定酸摄入过多（水杨酸制剂、甲醇、乙二醇、副醛、甲苯）、肾衰晚期单纯性代酸：AG正常（血Cl-升高常）——胃肠道丢失HCO3-、肾脏丢失HCO3-、肾功能损害引起排酸功能障碍、含Cl-酸性药物摄入过多代谢性碱中毒：生理盐水治疗有效——胃液丢失、利尿，有效循环血容量减少、缺钾、缺氯代谢性碱中毒：生理盐水治疗无效——ALD增多症、全身水肿、严重低血钾、碱摄入过多（如库血柠檬酸钠）2 酸碱平衡与血气分析3 酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒急性：气道梗阻、呼吸中枢抑制、循环衰竭、神经源性（颈髓损伤、GBS、肌无力危象）、限制性障碍（ARDS、血气胸、连枷胸）慢性：COPD、肥胖、脑肿瘤、多发性硬化、肌肉营养不良、肌萎缩侧索硬化、膈神经损伤、胸腔积液、肺纤维化、腹水呼吸性碱中毒缺氧：肺炎、哮喘、肺水肿、肺纤维化、发绀性心脏病、高海拔、贫血非缺氧性呼吸中枢刺激：脑肿瘤、脑炎、脑血管意外、脑外伤、发热、加快、水杨酸中毒、癔病、肝硬化、妊娠、代酸纠正过后、过度机械通气2 酸碱平衡与血气分析3 酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱代酸+呼酸：呼吸心搏骤停、COPD伴心力衰竭或休克、DKA合并肺部感染引起呼衰代碱+呼碱：妊娠期严重呕吐、肝硬化患者使用利尿剂或合并呕吐代酸+呼碱：水杨酸过量、败血症、肝肾功能不全、近期大量酗酒代碱+呼酸：COPD患者使用利尿剂或类固醇类药物代酸+代碱：严重腹泻伴剧烈呕吐、乳酸/酮症酸中毒合并呕吐、纠酸时NaHCO3应用过多呼酸+代酸+代碱：呼衰、肾衰同时应用大剂量利尿剂后呼碱+代酸+代碱：肾衰、过度换气及因纠酸而大量应用NaHCO32 酸碱平衡与血气分析4￿ABG报告解读（氧合、通气、酸碱平衡）①氧合：SaO2≥95%；SvO260%~88%；PaO2/FiO2<300提示呼衰；A-aDO2（5~25mmHg）在通气不足时正常，但出现分流或弥散障碍时增加②通气：PaCO2③酸碱平衡紊乱的判断pH确定原发因素（酸或碱）根据上一步确定的原发因素，计算代偿预期值；当出现急性或慢性呼酸或呼碱时，进一步计算pH代偿值确定是否存在三重酸碱平衡紊乱三重酸碱平衡紊乱的诊断还需计算AG是否增加，判断混合因素其他有助于判断的测定值：若AG正常，应从是否有血Cl-增加，判断有无代酸——高钾/氯可能有代酸，低钾/氯可能有代碱2 酸碱平衡与血气分析3 呼吸力学监测1 呼吸相关压力监测及其意义气道压胸膜腔压内源性呼气末正压（PEEPi）2 呼吸相关的容量参数潮气量、呼气末肺容量、深吸气量（动态监测肺容量）流量-容量曲线：判断是否存在PEEPi、呼气流量受限、对治疗的反应、存在气道分泌物和漏气等3 呼吸力学监测3 顺应性顺应性指标及其意义顺应性监测到的及注意事项4 呼吸阻力呼吸阻力指标呼吸阻力监测方法5 呼吸做功呼吸做功的相关指标呼吸做功的监测方法6呼吸肌肉功能测定常用的呼吸肌肉功能指标及其测定方法膈肌肌电图监测4 压力-容量曲线的临床应用P-V曲线最早被研究和用于以显著顺应性下降为特征的ARDS患者中，以指导这类患者机械通气中呼吸参数的调节，达到既保证氧合有避免VILI的目的根据P-V曲线的形态特征，理想的通气应该在曲线中部LIP与UIP之间顺应性最佳处发生，这样既可避免呼气末肺泡塌陷，也可避免吸气末肺泡过度膨胀小潮气量策略使用预先设定的最适氧合（SaO288%~95%）原则来设定最低PEEP和FiO2最大肺复张策略（递增性增加吸气压力法）：纯氧吸入时PaO2与PaCO2之和≥400gmmHg时，在CT监测下仅有不足5%的肺泡处于塌陷状态，此时可接近完全肺复张根据吸气相P-V曲线上的LIP和UIP，人们提出并实施小潮气量和高PEEP的肺保护性策略5 正压机械通气的心肺交互作用1 胸内压改变对静脉回流和右心功能的影响在实施正压通气时，系统静脉回流量会有不同程度地下降并导致CO下降，在合并气体陷闭和低血容量时尤为明显。

为防止BP过低，一般可采取下列措施：尽量降低通气压力和VT，尤其是PEEP水平；适量补液；若患者自主呼吸触发良好，可采用压力支持通气或CPAP等降低胸内压；谨慎选择麻醉药物；避免使用血管扩张剂和负性肌力药物；心功能受损的患者可应用正性肌力药5 正压机械通气的心肺交互作用2 肺容积改变对右心室后负荷和右心功能的影响PVR是RV后负荷的主要决定因素，主要受肺泡血管和肺泡外血管的影响心肺功能正常且在接近FRC行正压通气时，若PEEP不超过10cmH2O，临床上少见RV后负荷改变在ARDS患者加用肺复张和PEEP/CPAP，使FRC增加，同时可防止HPV，降低肺动脉压在存在肺过度充气（DPH）的支气管哮喘和COPD，肺容积的小幅度改变即可引起PVR的急性升高而对血流动力学产生明显的影响5 正压机械通气的心肺交互作用3 胸内压改变对左心功能的影响心功能正常者，自主呼吸对LV后负荷影响不重要，而以影响RV为主心功能受损时，胸内压增加或断开正压通气，可导致后负荷的急性升高，会使左心室功能不全患者的心功能进一步恶化相反，正压通气（如NPPV）可通过降低后负荷，减少或抵消吸气负压摆动对胸内压的影响，是血流动力学在是starling曲线上处于更为有利的位置，改善心功能。

5 正压机械通气的心肺交互作用4 心室间的相互作用自主呼吸时，肺容积增加导致左心室顺应性降低而影响左心室充盈；肺容积增加还使心包压增加，妨碍肺静脉回流；右心室充盈，妨碍左心室舒张期的充盈在CHF患者，任何降低右心室舒张末容积的干预措施，如增加胸内压、血管扩张及、减少血容量等均可使左心室舒张末压降低和左心室舒张末期容积及CO增加5 正压机械通气的心肺交互作用5 某些病理条件下正压通气的心肺血管效应COPD：存在PEEPi，肺容积和胸内压增高，对循环系统产生抑制作用给予低分钟通气量、小潮气量、较长呼气时间和合适的外源性PEEP，可在一定程度上降低气道压力和DPH的发生，从而保证基本通气的同时尽量减少正压通气对循环系统造成的负面影响左心室功能不全：心功能正常时，正压通气可降低CO而CHF时，正压通气通过降低左心室跨壁压而改善RV功能肺水肿可增加心脏前负荷，正压通气亦可改善它，并改善氧合，使PVR降低，并有助于降低RV后负荷研究表明，经面罩或鼻罩NPPV可改善氧合，减少呼吸功耗和降低气管插管率ARDS由于肺容积降低和低氧所致HPV，常合并肺动脉高压PEEP通过增加肺容积，改善氧合，PVR降低。

HFOV时肺容积接近FRC，避免了肺容积大幅度波动导致的PVR增加肺复张也具有类似作用6 人工气道的建立与管理1 人工气道的分类非确定性人工气道：口咽管/鼻咽管、LMA、ETC确定性人工气道：气管内插管和气管切开2 确定性人工气道气管插管：评估；DTI的对策——保留自主呼吸和上呼吸道张力的前提下，清醒插管；尝试经鼻插管或盲插；逆行插管；经纤维支气管镜引导插管（不应作为最后的选择）；创造条件进行气管切开术定位；镇静、镇痛、肌松药物的应用并发症6 人工气道的建立与管理气管切开适应证和禁忌证：长时间机械通气；撤机失败许重建人工气道；上呼吸道阻塞；大量气道分泌物并发症：早期（伤口出血；术后伤口感染；皮下气肿；气道阻塞）；晚期（气管狭窄；气道内肉芽肿形成；气道-无名动脉瘘；气管-食管瘘）时机：ACCP建议在患者明显表现需要长期机械通气时，在机械通气稳定后（3~7d内）应考虑6 人工气道的建立与管理3 人工气道的护理定位与固定气道的通畅气囊压力监测（20~25mmHg）气道湿化、吸痰7 机械通气的治疗目的和应用指征1 目的纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为镇静和肌松药保驾稳定胸壁2 指征经积极治疗后病情恶化意识障碍呼吸形式严重异常ABG提示严重通气/氧合障碍PaCO2进行性升高，pH进行性下降7 机械通气的治疗目的和应用指征3 无创正压通气的应用阻滞首先应排除不适合应用NPPV的情况——误吸危险性高及气道保护能力差，气道分泌物多且排除障碍，心跳呼吸停止，面部、颈部、和口咽部创伤、烧伤、急需或近期手术等提倡应用NPPV实施早期呼吸支持，对于拔管后出现呼吸衰竭的高危因素（高碳酸血症、充血性心衰、气道分泌物较多且咳嗽无力、撤机试验不只一次失败、存在一个以上合并症及上气道阻塞），拔管后应立即给予NPPV不同病种应用无创正压通气具有不同的疗效，应区别对待——对AECOPD、ACPE、免疫抑制、肺叶切除术后、拔除导管后可能会出现呼吸衰竭的患者，较早应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和/或住院病死率8 有创正压通气模式及评价1 基本模式和分类CV：适于严重呼吸抑制或呼吸暂停的患者，如麻醉、CNS功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等。

应用CV时应明确治疗目标和终点，条件允许时，尽早采取AVAV：适于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时刻减少或避免镇静剂，保留SR以减轻呼吸肌萎缩、改善机械通气对血流动力学的影响，利于撤机，但CNS功能不完整、SR频率不规则、神经传导异常（如高位截瘫）者慎用AV2 常用机械通气模式及其评价VCV/VAV：监测呼吸系统顺应性、气道压力PCV/PAV：监测VT变化SIMV：+PSV是较为常用的撤机手段MMV：对呼吸中枢功能不稳定或呼吸肌疲劳者慎用PSV：撤机模式之一，5~7cmH2O通气30~120min，并据生理学参数判断能否撤机CPAP：只适于有一定强度的SR者，5cmH2O克用于SBTBiPAP：人机协调ASV（适应性支持通气）：可作为长期机械通气及术后患者的撤机模式9 非常规呼吸支持技术的评价HFOV：目前已广泛用于新生儿和婴幼儿合并呼吸衰竭的救治，及ARDS当患者在CMV治疗过程中出现下列情况时需12~24h内转换为 HFOV——FiO2≥60%， 且 PEEP≥15cmH2O， 或 平 均 气 道 压>20cmH2O或平台压>30cmH2O对接受HFOV者应加强循环系统的监测和气压伤的监测。

DSGE（死腔内气体置换技术）：包括气管内吹气（TGI）、死腔内气体吸出（ASPIDS）负压通气（NPV）：主要用于3种疾病：新生儿呼吸窘迫综合征；神经肌肉疾病导致的慢性呼吸功能不全；COPD导致的急性和慢性呼衰吸入、肺内灌注全氟化碳（PFC）吸入NO：用于ARDS的安全性尚需观察吸入氦-氧混合气体10 肺外呼吸支持技术1￿ECMO：适应证：心脏移植过渡、心脏手术后低心排、急性心肌炎、ARDS禁忌证：胎龄不足的新生儿、机械通气时间过长、有明显出血倾向、不可逆的肺疾病、MODS、脓毒血症循 环 支 持 指 征 ： CI<2达 3h以 上 ； 代 酸 ， BE>-5达 3h以 上 ；MAP<60mmHg；UO<0.5ml/（kg.h）呼吸支持指征：肺氧合障碍，PaO2<50或A-aDO2>620；机械通气3h后，PaO2<55mmHg，pH<7.3；机械通气期间出现严重气道损伤V-A￿ECMO可同时支持呼吸和循环；V-V￿ECMO适于仅需呼吸支持者并发症：脑出血、低新排综合征、肾功能不全、感染、神经功能不全、血栓形成、溶血剂技术问题10 肺外呼吸支持技术2 体外CO2去除：是V-V ECMO技术的改进，常与低频正压通气（VT2~5ml/kg，F3~4次/min）配合静脉内氧合适应证：呼吸机机械通气不能维持满意的气体交换；不适合机械通气的急性可逆性气道梗阻；气管插管失败；使用高限机械通气才能刚好或不能维持气体交换；禁忌证：患者需要辅助支持的时间大于3W、未控制的脓毒症、DVT、存在MODS、存在低心排无泵体外肺辅助，对患者要求较高全人工肺11 NPPV禁忌证：心脏或呼吸骤停，SR微弱、昏迷，误吸危险性高，不能有效清除气道分泌物、气道保护能力差，合并其他器官功能衰竭，严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、pH，未引流的气胸，颈部面部创伤、烧伤及畸形，近期面部、颈部、口腔、咽部、食管及胃部手术，上气道梗阻，严重肥胖，极度紧张及明显不合作适应证：在AECOPD、ACPE治疗最富经验序贯通气的关键是把握IPPV转换为NPPV的切换点，北京呼吸病研究所提出“肺部感染控制窗口期”，有创通气的早期，要通过合理使用抗生素、有效的气道管理和痰液引流及综合治疗为出“窗”创造条件。

在此基础上，对患者的支气管-肺部感染征象进行连续观察，在出“窗”早期拔管，即刻NPPVNPPV亦可用于胸部创伤、防止术后呼衰、免疫功能受损合并呼衰、拒绝气管插管的呼衰患者，支气管纤维镜检查的操作过程11 NPPV撤离疗效不佳，转为IPPV：NPPV2~4h后呼吸困难症状无缓解甚至加重；RR、HR、ABG无改善或恶化；出现严重呕吐、UGH；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现疗效较好，呼衰得到控制：床旁监测包括鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量；人机协调性；通气效果；与患者交流，予以指导与鼓励12 机械通气的撤离呼衰，一些病因是短暂而可逆的（如全身麻醉）、一些是短暂但难以逆转的（如AECOPD）、一些是进行性加重的（如肌萎缩侧索硬化），病情的严重性和可逆程度决定了患者撤离机械通气的难易ICU内25%的机械通气患者需上机≥7d，可能面临撤机困难准备：尽可能纠正神经、呼吸、循环、代谢、心理等影响撤机的病理生理变化识别：OI>200，所需PEEP≤5~8，FiO2≤0.4；pH≥7.25；HR≤140，无心肌缺血表现，无需或仅需<5ug/（kg.min）DA；T<38℃；Hb≥80~100；神志基本清醒，有自主呼吸及咳嗽SBT有 3种 方 法 ： T管 试 验 、 低 水 平 CPAP（ 5cmH2O） 或PSV（5~7cmH2O）。

COPD和左心功能不全患者选择CPAP为宜SBT持 续 30~120min， 成 功 指 标 ： SpO2≥85%~90%，PaO2≥50~60，pH≥7.32，PaCO2增加≤10gmmHg；HR120~140或改变<20%；9045gmmH又具有以下情况之一可考虑机械通气：以前因哮喘严重发作而至呼吸停止曾气管插管；以往有哮喘持续状态，在使用GCS情况下，此次又再发严重哮喘持续状态NPPV：BMV——BiPAP：CPAP0~5，PSV10渐增至VT≥7ml/kg，RR<25IPPV：插管主要指征是经积极治疗后病情和呼吸肌疲劳仍进行性加重，并伴有意识水平的改变；机械通气的主要目的是避免气道高压和减轻肺过度充气；镇静镇痛肌松剂的应用；湿化吸入气体；撤机非常规治疗——硫酸镁；氦氧混合物16 AECOPD的机械通气NPPV——条件：意识、咳痰能力、血流动力学状态、患者主观和客观配合能力。

价值：缩短留置气管内导管时间，减少人工气道相关并发症；提供正压通气支持，避免再插管问题：对pH<2.5者，NPPV失败率和死亡率高，考虑IPPVIPPV——原则上应避免气管切开，必要时可行经皮扩张气管切开术；早期多采用控制通气，后为辅助通气，A/C、SIMV、PSV；目标潮气量6`8ml/kg,f10~15,flow40~60L/min,I/E≤1:2,PEEPe,FiO2监测IPPV撤离——引起呼衰的诱因得以控制；神志清楚，可主动配合；自主呼吸能力有所恢复；通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2>250，PEEP,5~8，PaCO2达到缓解期水平；血流动力学稳定NPPV辅助撤机：病情评估；IPPV与NPPV切换点的把握；NPPV的规范操作。