先天性心脏病诊疗指南.docx

先天性心脏病诊疗指南【总则】一、术前检查：1、 常规检查：三大常规，电解质，凝血四项， HCT，肝、 肾功能全套，动脉血气，HIV+梅毒，配血2、 专科检查：心脏彩超：明确心内结构及畸形类别，心功 能；心电图：有无心律失常、种类；胸片：术前心肺评估；心导管及心血管造影检查：对部分复杂先心病；16ΠCT 及 MRI 检查：对疑有主动脉畸形如主动脉缩窄、主 动脉弓离断者；二、术前准备：1、 肺高压：给氧；卡托普利片；万艾可等治疗；2、 心功能不全：改善心功能，给予地高辛、安体疏通等治 疗；3、 肺部感染：抗感染、对症治疗；3、心律失常：抗心律失常治疗；三、术后常规：1、 术后转 ICU 监护；2、 术后病情稳定后转回病房：脱呼吸机，呼吸稳定，心肺功能良好，肺部感染不重，体温正常；3、 术后回病房常规处理：抗炎、强心、利尿、伤口护理、 监测用药及血常规、肾功能、水电解质平衡等；4、 术后护理：每日须观察体温、心率、呼吸、血压、经皮 氧饱和度，记录出入量等；四、出院后常规 (出院后须知)：1、小儿心脏病术后因体质较弱, 抵抗力差, 不宜去公共场合或过多亲朋好友探访 ,避免伤风感冒 , 患儿需注意休息 ,并为患儿提供良好的环境, 6 月内避免剧烈活动。

2、出院后适当加强营养 , 良但饮食不宜过多 ,避免消化不3、术后 1 月、3 月、6 月、1 年定期来我院胸心外科门诊随 访(每周一、二上午、三、四、五下午)4、出院后如果患儿有不良反应 (如发热,气促,浮肿,尿少等 ),应及时复诊 ,若路途遥远 ,可在当地医院就诊 ,必要时可与我科联系( 023－63632145)5、 出院带药应严格按医师医嘱服用，不得擅自停药或加服 (尤其是地高辛、利尿剂等)6、 心脏病术后 3 月内暂不进行预防接种7、 出院带药与服用方法：(1) 地高辛(2) 巯甲丙脯酸片(3) 安体疏通片地高辛服用注意事项：1) 时间：每日 2 次，间隔 12 小时，一般是早晨 7 时、晚 7 时2) 方法：服用前在患儿安静时测心率或脉搏，若低于 () 次/分，则停服 1 次，若有心律不齐，则停药3) 剂量：严格按照医师医嘱服用4) 服用期间暂缓用钙剂和维生素 D5) 一月后测地高辛血药浓度)次/分，依据年龄而定一、房间隔缺损 (ASD)【诊断标准】1、诊断依据(1) 症状 取决于缺损口大小和分流量的多少缺损小，分流量少者可无任何症状；缺损口大，分流量多时，病人可有活动后心悸、气短，且易发生呼吸道感染。

婴幼儿时期一般很少有症状， 多数是在体查时被发现2) 体格检查多数生长发育正常，无发绀分流量大者，可见身体较瘦长，心前区隆起，心尖搏动增强；很少触及震颤；心 脏听诊可于胸骨左缘第 2～3 肋间听到 2～3/6 级收缩期喷射性杂音，此杂音系由于通过肺动脉瓣的血流量增加，致使肺动脉瓣相对性狭窄所致，故杂音较柔和，且较局限，传导不广泛另一个 重要特点是 P 增强，而且伴有第 2 心音固定分裂重者可出现2右心衰竭的表现3) 辅助检查 ①X 线检查缺损小者可无改变分流量大者主要显示双肺血管影增多，呈肺多血改变，肺动脉段突出，可见肺门“舞蹈征”， 右心房、右心室扩大，主动脉结较小，心胸比例扩大②心电图 主要特征为心电轴右偏，右心房大，V 导联常呈 rsRl波形，系由右心室容量负荷增加，使右心室扩张及室上嵴肥厚传 导延迟所致③超声心动图M 型超声：98％显示右心房、右心室腔扩大，室间隔与左心室后壁呈同向运动二维超声：剑下和胸骨旁四腔位可直接显示房间隔连续中断，断端呈火柴棒样彩色多普勒： 可见到伪彩色血流自左心房经 ASD 流向右心房④心导管检查右心导管检查可发现异常途径：导管容易自右心房进入左心房或肺静脉，且导管在房间隔移动度较大；可发 现右心房血氧含量比上下腔静脉高 1.9％～2 容积％，提示心房 水平有左向右分流。

2.鉴别诊断根据临床表现及心脏听诊特点，结合 X 线胸片、心电图、超 声心动图，对 ASD 可做出定性诊断，并可估测缺损大小及部位 一般不需作心导管检查本病尚需与部分性房室通道 (原发孔缺 损合并二尖瓣裂)，肺动脉瓣狭窄等疾病相鉴别治疗措施】1.内科治疗 主要针对并发症治疗1) ．有心力衰竭者应限制活动，常规应用洋地黄制剂等抗心 力衰竭治疗2) ．有中–重度肺动脉高压时，给予血管扩张药物，如巯甲丙 脯酸(1～2mg/kg·d),万艾可()3) ．控制感染，肺炎或心内膜炎等2.手术治疗 ASD 自然闭合的可能性较小原则上诊断明确就应争取早日手术，以免发生肺动脉高压或其他并发症手术年龄 4-5 岁为佳，但对缺损大的患儿或有充血性心力衰竭及肺动脉高压趋势者，则不受年龄限制，应在改善心功能的基础上尽早手术 2.介入治疗 仅对继发孔型 ASD二、室间隔缺损 (VSD)【诊断标准】1. 诊断依据(1) 临床表现 单纯 VSD 的临床表现取决于缺损大小和肺循环 阻力及分流量的多少小型 VSD 亦称 Roger 病：因缺损小，无明显血流动力学紊乱，患儿常无自觉症状，生长发育正常，常在健康体查时被发现心 脏大小可正常，胸骨左缘第 3～4 肋间可闻及 2～3/6 级粗糙的全 收缩期杂音，一般不伴震颤，P 正常或轻度增强。

2中型 VSD：可在婴儿期出现症状，哭闹和吸吮后见气急；年长儿诉活动后心悸、胸闷、易反复发生呼吸道感染生长发育略差，面色略显苍白查体 心前区饱满，心尖搏动弥散，可于胸 骨左缘第 2~4 肋间闻及 3~5/6 级粗糙的全收缩期杂音，杂音向心 尖区、左腋下及背部广泛传导，并可触及收缩期震颤，P 亢进2大型 VSD：新生儿期即出现吸吮后气急、喂养困难、体重不增和声音嘶哑年长儿可出现活动后气急、胸闷、心悸、严重者休息时也见明显呼吸困难，常出现反复难愈的呼吸道感染当体、肺循环压力相等或接近相等后，由于双向分流或右向左分流的产生，动脉血氧饱和度下降，患儿症状可明显加重，见持续性发绀，其生长发育显著落后心前区和胸骨下部隆起，心尖搏动弥散， 心浊音明显扩大胸骨左缘第 2~4 肋间可闻及 3~5/6 级粗糙收缩 期杂音，并向心尖部及左腋下广泛传导，P 亢进；随肺动脉压增2高，收缩期杂音可于收缩末期减弱或消失，杂音变的短促呈喷射 性，甚至杂音消失，P 呈“大炮音”，发绀加重并出现杵状指、趾2可出现肝脾肿大、颈静脉怒张、下肢及面部浮肿等心力衰竭的表 现2).辅助检查① X 线检查 小量分流者：心肺无明显改变，或只有轻度左心室增大或肺血轻度增多；中至大量分流者：心脏明显扩大，双心室扩大以左心室为主，肺血明显增多，肺门阴影增大、增浓，可 见肺门“舞蹈症”，主动脉结缩小，肺动脉段凸出。

②心电图 小型缺损心电图可正常或呈轻度左心室肥厚；中、大型缺损心电图可显示左心室肥厚或双心室肥厚；肺动脉压力明显增高时可出现右心室肥大为主③超声心动图 二维超声：取胸骨旁长轴位或四腔位、心尖或剑下四腔位，均可探及室间隔回声中断，左心房、左心室扩大，右心室也可扩大，室间隔增厚并有活动幅度增大彩色多普勒：除探及缺损口大小及部位外，还可探测跨隔压差，并计算出肺动 脉压力，右室压力、肺阻力和分流血量④心导管检查及造影右心导管检查发现异常途径：除干下型缺损外，导管可由右心室进入左心室并到达升主动脉；右心室 平均血氧含量比右心房高 1.0 容积％，提示心室水平有左向右分流；监测肺动脉压力和肺小动脉嵌顿压，并计算出肺总阻力和肺小动脉阻力，在肺动脉高压时，这些指标常常是确定能否手术的依据左心导管检查及选择性左室造影 可根据造影剂通过室间 隔的位置、造影剂射流束测量出 VSD 的部位及直径2.鉴别诊断根据临床表现、心电图、 X 线胸片和超声心动图表现，典型病例诊断不困难随着心脏外科的发展，内科医生应争取对病例做定量诊断，并对肺循环状态做出评估非典型病人或可疑病例，尚应行左、右心导管及选择性造影检查本病应与主动脉瓣狭窄， 肺动脉瓣狭窄，ASD，非典型法洛四联症等疾病进行鉴别。

治疗措施】1 内科治疗 绝大多数 VSD 需手术治疗，内科的重点是预防和治疗各种并发症，以使患儿在手术前得以正常生存，如肺部感染、心衰等2 外科手术 由于 VSD 有自然闭合的可能性，缺损小于 0.5cm的膜部缺损关闭的可能性最大，小型肌部缺损也可能自然关闭， 干下型 VSD 不会自愈小型的缺损可推迟到学龄前，中型及大 型缺损，易产生肺高压，一般手术年龄在 6 月-2 岁，肺动脉瓣下 型一经确诊即应手术3 介入治疗 不主张行介入治疗三、动脉导管未闭 (PDA)【诊断标准】1.诊断依据(1) 症状 小型导管，由于导管直径细，分流量小，多无症状； 中到大型导管，症状出现早且重，多于生后 6 个月即可出现呼吸增快，易乏力，活动后心悸、气喘、咳嗽等；粗大型导管，分流量很大，婴儿早期即出现严重症状，如吸奶时气促，多汗，反复 呼吸道感染和肺炎以及心功能不全等2) 体征① 典型的体征是于胸骨左缘第二肋间听到粗糙、响亮的机械样连续性杂音，杂音从第一音开始，接近第二音时最响，第二音之后又减轻，杂音向左锁骨下及颈、背部传导，不受体位及呼吸的影响，最响处可扪及震颤婴幼儿往往仅闻及收缩期吹风样杂音，这与主、肺动脉舒张期压力阶差不显著有关。

发生肺动脉高压或心力衰竭时，舒张期杂音逐渐减弱、缩短，甚至完全消失，只有收缩期杂音存在②．周围血管征因体循环舒张压降低，故脉压差增大，并可能出现水冲脉，毛细血管搏动征和周围大动脉枪击声等类似主 动脉瓣关闭不全的周围血管体征3) 辅助检查①X 线检查 分流量小 X 线检查可无异常；分流量较大的患 儿，X 线示左心房及双心室增大，以左心室扩大为主，肺动脉段突出，肺门血管阴影增粗，肺野充血，透视下可见搏动，主动脉增宽，主动脉弓扩大；分流量大并有肺动脉高压者显示双心室增大，右心室扩大更为明显，肺动脉段突出明显，周围血管影变细， 此时，肺野充血反不明显，似枯树枝或截枝状② 心电图 分流量较大者可出现左心室肥大，电轴左偏等改 变，左心前导联上的 R 波电压增高，T 波高耸、直立，S–T 段正 常或抬高，提示左心室舒张期负荷增大③ 超声心动图 M 型超声：显示左心室、左心房。