高血压脑出血操作规范.wps

高血压脑出血操作规范 一小骨窗开颅血肿清除术（颞叶入路为例） 【适应证】 1 经内科治疗无效，颅压持续升高,病情继续加重，在无手术禁忌的 情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿 2 幕上血肿量大于 30ml,中线结构移位大于 1cm 者；幕下血肿量大于 10ml，有脑干或第四脑室受压 3GCS 评分≤13 分，患者呈浅昏迷或中度昏迷，不完全或完全性偏瘫、 脑疝早期 4 年龄≤50 岁者，其颅腔容积代偿能力与老龄患者（有脑萎缩）相 比较差而手术耐受能力较强，多主张手术治疗 5 血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展、皮质下、小脑和丘脑 血肿破入脑室 6 手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状有逐渐加重，CT 扫 描确定有血肿形成应再次手术 【禁忌证】 1 有严重心脏病或显著肝肾功能不全等全身情况不能耐受手术者； 2 脑疝晚期，双侧瞳孔散大、 去脑强直、 病理性呼吸、 脑干有继发损害 者； 3 病人和家属拒绝手术者； 【术前准备】 1 复习影像资料，CT或 MRI，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿 增大者可复查； 2 对于血压严重升高的病人应适当降低血压； 3 出现一侧瞳孔散大时可立即给予 20％甘露醇静点。

【操作方法及程序】 1 麻醉：一般为气管内插管全身麻醉 2 体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位病变侧肩部垫高，病变侧朝 上 以血肿量最大层面为中心，在患者颞骨上做了一个平行于外侧裂 投影线的长约 4～5cm 的切口，达骨膜，用乳突牵开器牵开，颞骨钻 孔后扩大成直径为2.5～3cm 的小骨窗，硬脑膜呈“十”字形切开 3 血肿定位与清除：在颞上回或颞中回先用脑针穿刺证实血肿部位 后，作皮质切口 1～2cm，向深部分离在直视下轻轻吸除固体和液 体状的血肿，并用双极电凝镊凝固出血点 手术操作应在直视下进行， 利用手术显微镜的放大及良好的照明作用，注意随时调整显微镜的 角度，可提高手术效果 此时如脑组织塌陷良好，生理盐水反复冲洗， 确定无出血后，可在血肿腔内留置一根硅胶引流管 术后可注入纤溶 药物促使血块溶解并引流 4 切口关闭硬脑膜严密缝合，明胶海绵硬脑膜外帖敷，分层缝合头 皮各层 【注意事项】 1 清除血肿过程中一定要仔细辨认出血的豆状核－纹状体的分支血 管并且进行电凝处理 注意保护未出血的豆纹动脉，避免电凝或阻断 其主干，以免造成更广泛的区域缺血 2 对于血块与血肿腔粘连紧密时，无需勉强清除，血肿腔内侧壁临 近丘脑等重要结构，应注意保护，对于小的渗血，宜用明胶海绵及 棉片压迫止血。

3 切开皮层时尽量沿脑沟分离，减少脑功能损伤 4 如果脑组织水肿明显，需要行减压时，可适当扩大骨窗范围，硬 脑膜呈放射状剪开至骨窗边缘 5 血肿破入脑室可以放置脑室引流管 【并发症】 1 再出血：脑出血病人多长期患高血压动脉硬化，术后血压升高控 制困难易发生再出血 对血压过高的患者应及时应用降压药物控制血 压，但要避免降压过低过快导致脑缺血，加重脑功能损害 一般认为 当血压持续高于 180/95mmHg 时可以采取降压措施，降压药的使用宜 个体化，根据有无其它脏器并发症选择用药，使血压逐渐降至病人 平时的基础血压或临界高血压 2 脑水肿、脑梗塞、颅压高、脑疝 3 下丘脑等重要神经组织损伤 4 切口或颅内感染 5 脑脊液漏 6 肺部感染、泌尿系感染 7 消化道出血 8 心脏并发症 9 多系统器官衰竭（MSOF） 10 褥疮 二窗瓣开颅血肿清除术（侧裂入路为例） 【适应证】 参考小骨窗开颅血肿清除术 【禁忌证】 参考小骨窗开颅血肿清除术 【术前准备】 参考小骨窗开颅血肿清除术 【操作方法及程序】 1 麻醉 一般为气管内插管全身麻醉 2 体位、切口与入路 取侧卧位或仰卧位病变侧肩部垫高，病变侧朝 上，可以用头架固定头部。

头皮切口可以选用额颞弧形切口（同翼点 入路）或沿外侧裂投影线的长约 6cm 的斜切口或颞前部“U”型切口 颅骨一般钻 4 孔，骨瓣可连同颞肌翻向下或游离骨瓣，蝶骨嵴尽量 向前下咬除，硬脑膜呈弧形或“十”字形切开 3 血肿定位与清除 剪开侧裂池蛛网膜，用脑压板或剥离子将额叶 和颞叶轻轻分开，显露出导叶 在导叶表面避开大脑中动脉分支用， 在无血管区用脑针穿刺，约 0.5～1cm 即可到达血肿腔证实为陈旧 性血液后将导叶切开 0.5～1cm，用脑压板向下分开即可进入血肿腔 清除血肿要以吸引器轻柔的抽吸血肿，最好在显微镜下进行，并用 生理盐水反复冲洗，确定无出血后，可在血肿腔内留置硅胶引流管 4 切口关闭 如血肿清除后脑搏动恢复，脑张力不高，可将硬脑膜 严密缝合，分层缝合头皮各层 如脑组织水肿明显，颅内压高，特别 是术前出现脑疝者，可行去骨瓣减压 【注意事项】 1 经侧裂入路时要特别注意保护侧裂静脉 在切开导叶皮层时要注意 保护大脑中动脉的分支 2 行去骨瓣减压时可将颞肌筋膜与硬脑膜瓣作减张缝合，以防脑组 织从骨窗过度膨出形成切口疝 去骨瓣减压的骨窗要足够大，一般应 达到 6cm×8cm 以上。

硬脑膜应剪到骨缘 3 其它请参考小骨窗开颅血肿清除术.注意事项 【并发症】 参考小骨窗开颅血肿清除术 。