微生物学基础知识521.ppt

微生物学基础知识和微生物学基础知识和药物敏感性试验药物敏感性试验胡付品胡付品复旦大学附属华山医院抗生素研究所复旦大学附属华山医院抗生素研究所主要内容主要内容n微生物微生物简介介n细菌的特点和结构n细菌的分类与命名n临床常见病原菌介绍n细菌感染与人体防御n抗菌药物敏感性试验n细菌的耐药机制什么是微生物什么是微生物?n微生物是指一切肉眼看不到或看不清楚，需要借助显微镜观察的微小生物n微生物包括：l原核微生物：如细菌l真核微生物：如真菌、藻类和原虫l无细胞生物：如病毒病毒细菌真菌微生物的相对大小微生物的相对大小真核细胞型原核细胞型电子显微镜微生物的相对大小肉眼光学显微镜可见范围病毒0.5-2 m微生物和人类的关系微生物和人类的关系n维持自然界生态平衡n食品酿造n医疗制药n维持人体正常功能：肠道n特定情况下，某些微生物可以导致疾病l条件致病菌主要内容主要内容n微生物简介n细菌的特点和菌的特点和结构构n细菌的分类与命名n临床常见病原菌介绍n细菌感染与人体防御n抗菌药物敏感性试验n细菌的耐药机制细菌的特点细菌的特点n单细胞原核生物（没有真正的细胞核）n光学显微镜下可见n具有细胞壁n通过细胞分裂进行繁殖：二分裂n大部分可在生物体外独立生存n适应能力极强l从寒冷的冰川到酷热的温泉，从极高的山顶到极深的海底。

鞭毛菌毛芽孢荚膜特殊构造细胞壁细胞膜核质一般构造核糖体细胞质细菌的结构细菌的结构细菌基本结构：细胞壁细菌基本结构：细胞壁n细胞壁l细胞壁是位于细菌细胞膜外的一层坚韧而有弹性的膜状结构l功能：维持形态、保护细菌、物质交换l主要成分(革兰阳性菌与革兰阴性菌结构不同）u肽聚糖u磷壁酸 （革兰阳性菌）u外膜（脂多糖，革兰阴性菌）－内毒素细胞壁的结构细胞壁的结构革兰阳性菌革兰阴性菌肽聚糖层厚肽聚糖层厚肽聚糖层薄肽聚糖层薄细菌基本结构：细胞膜细菌基本结构：细胞膜n细胞膜l位于细胞壁内侧，包绕在细菌胞浆外的具有弹性的半渗透性脂质双层生物膜主要由磷脂及蛋白质构成 l功能：物质交换、生物合成 细菌基本结构：细胞质细菌基本结构：细胞质n细胞质l细胞膜包裹的菌体内部，即细胞浆l内有多种重要结构，如核糖体、质粒u核糖体：细菌蛋白质合成的场所u质粒：双股环状的DNA，为染色体之外的遗传物质细菌基本结构：核质细菌基本结构：核质n核质l细菌的遗传物质：染色体l功能：控制细菌的各种遗传性状、生长、繁殖、遗传和变异 主要内容主要内容n微生物简介n细菌的特点和结构n细菌的分菌的分类与命名与命名n临床常见的致病菌介绍n细菌感染与人体防御n抗菌药物敏感性试验n细菌的耐药机制细菌的分类与命名细菌的分类与命名n生物系生物系统分分类：：l界>门>纲>目>科>属>种l动物界→脊索动物门→哺乳纲→灵长 目→人科→人属→智人种 n命名：拉丁文双名法命名：拉丁文双名法l大肠埃希菌：Escherichia colil金黄色葡萄球菌：Staphylococcus aureus 种名种名 属名属名种名种名属名属名种名种名属名属名种名种名属名属名细菌的分类与命名细菌的分类与命名n细菌的分类l根据形态l根据染色特性分类l根据形态+染色特性分类l根据生长要求分类l其它分类方法根据形态分类根据形态分类大肠埃希菌大肠埃希菌葡萄球菌葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌根据染色特性分类根据染色特性分类n革兰染色法是细菌学中应用最广泛的染色l可将细菌分成两大类：阴性和阳性n原理l阳性菌细胞壁结构致密且脂类含量低，乙醇不易透入，不易脱色l阳性菌内核糖核酸可与结晶紫、碘结合成大分子复合物，不易脱色。

l阳性菌所带阴电荷比较多，与阳电荷的结晶紫结合紧密，不易脱色革兰阳性革兰阳性( (紫色紫色) )革兰阴性（红色）革兰阴性（红色）革兰染色法的意义革兰染色法的意义n鉴别细菌n了解细菌的致病特征l不同的细菌具有不同的结构特点l致病机制及表现亦不同n选择用药l针对革兰阴性菌的药物l针对革兰阳性菌的药物根据生长要求分类（一）根据生长要求分类（一）n专性需氧菌：l具有完善的呼吸酶系统，只在有氧环境下生长；l如结核杆菌、霍乱弧菌和炭疽芽胞杆菌等n专性厌氧菌：l缺乏呼吸酶系统，只能在无氧环境中进行发酵l脆弱拟杆菌、消化链球菌n兼性厌氧菌：l兼有有氧呼吸和无氧发酵两种功能l大多数病原菌属于此类生长是否需要氧气参与？生长是否需要氧气参与？n苛养菌l是一类生长需要特殊营养物质的细菌，分离培养较困难l流感嗜血杆菌：需要X、V因子、二氧化碳l肺炎链球菌：需要羊血、二氧化碳l溶血性链球菌：需要羊血l比较娇嫩、对干燥、对寒冷的抵抗力均较弱l培养条件：5～10％CO2、35℃培养、24～ 48hl呼吸道其他快生长细菌的覆盖使分离率非常低n非苛养菌l对营养要求不高，基础营养成分即可根据生长要求分类（二）根据生长要求分类（二）生长是否需要特殊营养物质？生长是否需要特殊营养物质？流感嗜血杆菌的卫星现象流感嗜血杆菌的卫星现象其它分类方法其它分类方法n根据某些特殊的酶l如是否产凝固酶：凝固酶阳性金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌n根据是否溶血l如溶血性链球菌n根据免疫血清型l如肺炎链球菌有多种血清型n根据代谢特点l如不发酵糖的非发酵菌主要内容主要内容n微生物简介n细菌的特点和结构n细菌的分类与命名n临床常床常见病原菌介病原菌介绍n细菌感染与人体防御n抗菌药物敏感性试验n细菌的耐药机制临床常见的病原菌临床常见的病原菌分类分类分类分类科科/属属种种需氧或需氧或兼性厌兼性厌氧菌氧菌革兰阳性球菌葡萄球菌属金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌属化脓链球菌、 肺炎链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌粪肠球菌、屎肠球菌革兰阳性杆菌芽胞杆菌属炭疽芽胞杆菌革兰阴性球菌奈瑟菌属、莫拉菌属脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌革兰阴性杆菌肠杆菌科大肠埃希菌大肠埃希菌、伤寒沙门菌、肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌、洛菲不动杆菌嗜血杆菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌厌氧菌厌氧菌脆弱拟杆菌、艰难梭菌艰难梭菌支原体支原体支原体属肺炎支原体肺炎支原体、解脲脲原体衣原体衣原体衣原体属肺炎衣原体肺炎衣原体 、沙眼衣原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌革兰阳性球菌：葡萄球菌属革兰阳性球菌：葡萄球菌属n金黄色葡萄球菌l凝固酶阳性l溶血n凝固酶阴性葡萄球菌l凝固酶阴性l某些菌株溶血表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌革兰阳性球菌：链球菌革兰阳性球菌：链球菌n-溶血性链球菌：又称草绿色链球菌 l菌落周围有1-2mm宽的草绿色溶血环，环内红细胞未溶解，血红蛋白变成绿色 。

l肺炎链球菌n -溶血性链球菌l菌落周围形成一个2-4mm宽、界限分明、完全透明的无色溶血环，也称乙型溶血 l化脓链球菌nγ-溶血链球菌：l不产生溶血素，菌落周围无溶血环，也称为丙型或不溶血性链球菌 革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌n炭疽芽胞杆菌（炭疽病）l炭疽芽胞杆菌能产生毒力很强的外毒素，由三种毒性蛋白即保护性抗原、水肿因子及致病因子所组成的复合体 l引起皮肤炭疽、肺炭疽和肠炭疽革兰阴性球菌革兰阴性球菌n脑膜炎奈瑟菌：又名脑膜炎球菌l可引起脑膜炎n淋病奈瑟菌：又名淋球菌l可引起淋病、新生儿淋菌性眼结膜炎流脑流脑患者患者的皮的皮肤出肤出血性血性瘀斑瘀斑革兰阴性杆菌－肠杆菌科革兰阴性杆菌－肠杆菌科n肠杆菌科：杆菌科：l多数是肠道的正常菌群，某些情况下可成为致病菌l可引起腹腔感染、肺炎、尿路感染、菌血症等n肠杆菌科杆菌科细菌主要包括：菌主要包括：l埃希菌属：大肠埃希菌l克雷伯菌属：肺炎克雷伯菌l肠杆菌属：阴沟肠杆菌l变形杆菌属：奇异变形杆菌l沙雷菌属l摩根菌属l志贺菌属：痢疾志贺菌l沙门菌属：伤寒沙门菌n引起医院感染的重要病原菌引起医院感染的重要病原菌革兰阴性杆菌：非发酵菌革兰阴性杆菌：非发酵菌n一大群不发酵葡萄糖或以氧化形式利用糖、需氧或兼性厌氧、无芽胞的革兰阴性杆菌。

l假单胞菌属：铜绿假单胞菌l不动杆菌属：鲍曼不动杆菌l单胞菌属：嗜麦芽窄食单胞菌l黄杆菌属：产吲哚黄杆菌n引起医院感染的重要病原菌其它革兰阴性杆菌其它革兰阴性杆菌n嗜血杆菌属l流感嗜血杆菌－呼吸道感染l引起急性中耳炎、社区获得性肺炎等疾病n非典型病原体：l军团菌属u嗜肺军团菌－引起军团菌肺炎非典型病原体：支原体非典型病原体：支原体n支原体：肺炎支原体、解支原体：肺炎支原体、解脲支原体支原体l支原体介于支原体介于细菌和病毒之菌和病毒之间，，能独立生活的最能独立生活的最小微生物小微生物l无无细胞壁胞壁l 可引起呼吸道感染可引起呼吸道感染、、生殖道感染生殖道感染非典型病原体：衣原体非典型病原体：衣原体n衣原体：肺炎衣原体、沙眼衣原体l专性胞内寄生l革兰染色阴性的杆状菌l具有特殊的发育周期(原体和网状体)l可引起肺炎、沙眼和生殖道感染36厌氧菌厌氧菌n是一群专性厌氧，必须在无氧环境下才能生长繁殖的细菌n根据能否形成芽胞，可将厌氧菌分成两大类l厌氧芽胞梭菌属l无芽胞厌氧菌n厌氧芽胞梭菌属：破伤风梭菌、产气荚膜杆菌、肉毒梭菌、艰难梭菌n无芽胞厌氧菌：拟杆菌属、梭杆菌属、丙酸杆菌属、消化链球菌属等37细菌的鉴定细菌的鉴定n表型分类法l以细菌的形态、结构、生理、生化和血清学反应等细菌的表型为主要依据n分子生物学技术l基因诊断依据分析DNA的碱基组成，基因片段的大小，与比较DNA的同源性关系，从而分析 细菌DNA的亲缘关系。

38菌种鉴定菌种鉴定—鉴定到种鉴定到种n根据纯分细菌的形态、菌落特征，特征性的生化反应，选择合适的细菌鉴定系统n如手工的API条和半自动的ATBl肠杆菌科细菌：API 20El非发酵革兰阴性杆菌：API 20NEl葡萄球菌属：Slidex Staph Plus、API Staphl链球菌属：Slidex Strepto Kit、API Strepl奈瑟菌属、嗜血杆菌属：API NHl厌氧菌：API 20A39菌种鉴定菌种鉴定—鉴定到种鉴定到种n自动细菌鉴定/药敏仪lVITEK 2 CompactlBD Phoenix System lMicroScanlBIOMIC V3微生物鉴定系统lBIOFOSUN微生物鉴定系统n鉴定到种l葡萄球菌？l金黄色葡萄球菌！ 主要内容主要内容n微生物简介n细菌的特点和结构n细菌的分类与命名n临床常见病原菌介绍n细菌感染与人体防御菌感染与人体防御n抗菌药物敏感性试验n细菌的耐药机制4142感染和感染性疾病感染和感染性疾病n感染：感染：外源性病原微生物和内源性条件致病性微生物侵入宿主后，进行生长繁殖，释放毒性物质或致体内生态环境失调等引起机体的病理过程。

l如：炭疽病、结核病、脑膜炎、白喉、细菌性痢疾、病毒性肝炎等n感染性疾病：感染性疾病：病原体突破宿主的抵御功能，定植在机体的一定部位，增殖并扩散、蔓延、产生临床症状和疾病细菌的致病力细菌的致病力n粘附粘附l细菌通过粘附与人体上皮细胞结合的过程（细菌入侵的菌入侵的第一步第一步）n荚膜膜l细菌的特殊结构，可保护细菌、抗吞噬n产酶l与侵袭力有关的酶：透明质酸酶、链激酶、链道酶等l破坏机体组织l保护菌体不被吞噬细胞吞噬的胞外酶n毒素毒素l内毒素、外毒素人体的防线人体的防线第一道防线第一道防线第二道防线第二道防线•抗菌物质抗菌物质•吞噬细胞的吞噬作用吞噬细胞的吞噬作用•炎症反应炎症反应•淋巴结的过滤作用淋巴结的过滤作用第三道防线第三道防线•体液免疫体液免疫•细胞免疫细胞免疫宿宿主主免免疫疫力力非特异性免疫非特异性免疫特异性免疫特异性免疫•皮肤黏膜皮肤黏膜•其他屏障其他屏障45n十九世纪德国医生郭霍郭霍在固体培养基上分离出的第一个纯培养的细菌-碳疽芽胞杆菌n接种健康动物，引起同样的疾病，再从被感染的动物体内分离出同样的细菌，提出了证实微生物致病性的“郭郭霍定律霍定律”n1882-1894 期间分离出许多重要的致病菌，如结核分枝杆菌、霍乱弧菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、白喉棒状杆菌，被称为细菌学发展的“黄金时代”感染和感染性疾病感染和感染性疾病主要内容主要内容n微生物简介n细菌的特点和结构n细菌的分类与命名n临床常见病原菌介绍n细菌感染与人体防御n抗菌抗菌药物敏感性物敏感性试验n细菌的耐药机制51规范化的药敏试验方法规范化的药敏试验方法-扩散法扩散法(纸片法纸片法) 原理：原理：将浸有抗菌药物的纸片贴在涂有细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内向四周扩散，因此敏感细菌在纸片周围一定距离内的生长受到抑制，根据抑菌圈的大小即可推知该药物的最低抑菌浓度（MIC）。

52正确的接种菌量正确的接种菌量n扩散法：0.5麦氏浊度（1.5×108CFU/ml）Select coloniesPrepare inoculumsuspension53合适的培养基厚度合适的培养基厚度n普通细菌lMH琼脂培养基（Mueller－Hinton Agar）l培养基厚度：4mmn肺炎链球菌及其他链球菌l5％脱纤维羊血＋MH琼脂培养基n嗜血杆菌属l嗜血杆菌培养基（HTM）＋SR158添加剂544.合适的培养条件合适的培养条件n需氧菌： 35℃ ±2 ℃ ，16-18小时l嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌：20-24小时l葡萄球菌：33-35 ℃ ，苯唑西林、万古霉素 24小时l肠球菌：万古霉素-24小时l溶血性链球菌、肺炎链球菌、奈瑟氏菌属等：20-24小时555.正确阅读结果（纸片法）正确阅读结果（纸片法）n工具：游标卡尺，尺子n光源：反射光、透射光n阅读： 药敏平皿背衬不反光的黑色背景用l肉眼观察l也可用机器阅读抑菌圈直径n抑菌圈边缘微弱生长的、仅能在放大镜下才能观察到的细小菌落应忽略56阅读结果的正确光源阅读结果的正确光源细菌反射光透射光细菌反射光透射光肠杆菌科细菌√肺炎链球菌√(移盖)铜绿假单胞菌√β- 、草绿色链√(移盖)不动杆菌属细菌√嗜血杆菌属√伯克霍尔德菌√淋病奈瑟菌√(移盖)葡萄球菌√万古、苯唑、利奈、脑膜炎奈瑟菌√(移盖)肠球菌√万古弧菌属√576.重要的质控菌重要的质控菌n肠杆菌科细菌：大肠埃希菌ATCC25922n非发酵菌： 铜绿假单胞菌ATCC27853n葡萄球菌： 金黄色葡萄球菌ATCC25923n肠球菌： 粪肠球菌ATCC29212n肺炎链球菌： 肺炎链球菌ATCC49619n嗜血杆菌： 流感嗜血杆菌ATCC49247 58CLSI文件：我国部颁标准文件：我国部颁标准59结果判断和报告：结果判断和报告：—— 1 1株细菌株细菌1 1个药个药1 1个标准个标准n 用精确度为1mm的游标卡尺量取抑菌圈直径。

n通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准，采用三级划分制l临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI l是我国的部颁标准肠杆菌科细菌判断标准肠杆菌科细菌判断标准肠杆菌科细菌的抗菌药物选择肠杆菌科细菌的抗菌药物选择60抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物阿米卡星阿米卡星亚胺培南亚胺培南庆大霉素庆大霉素美罗培南美罗培南氨苄西林氨苄西林厄他培南厄他培南哌拉西林哌拉西林环丙沙星环丙沙星头孢唑啉头孢唑啉氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦头孢克罗头孢克罗头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦头孢呋辛头孢呋辛哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦头孢噻肟头孢噻肟头孢西丁头孢西丁头孢他啶头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟/ /克拉维酸克拉维酸头孢吡肟头孢吡肟　　　　头孢他啶头孢他啶/ /克拉维酸克拉维酸第一代第二代第三代第四代61结果判断和报告结果判断和报告n敏感（敏感（Susceptible）：）：当一种细菌引起的感染，用某种药物常规量治疗有效，这种细菌即对该药高度敏感n中度敏感（中度敏感（Intermediate）：）：当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时有效，或者细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液（如尿、胆汁、肠腔等）中时才被抑制，这种细菌对该药仅呈中度敏感。

n耐耐药（（Resistance）：）：药物对某一细菌的药敏高于药物在血或体液内可能达到的浓度时，有时细菌能产生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，仍应判定该菌为耐药例如产青霉素酶的金葡菌即应认为该菌对青霉素耐药62稀释法的定义稀释法的定义n以一定浓度的抗菌药与含有被试菌株的培养基进行一系列对倍数稀释，经培养后肉眼观察未见细菌生长管内所含的最低药物浓度为该药对该试验菌的最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration, MIC)n稀释法的最大优点是可以精确测得药物最低抑菌浓度，但需耗费较多材料、人力和时间 63稀释法药敏试验的分类稀释法药敏试验的分类n因介质不同分为液体稀释法和琼脂稀释法n液体稀释法因容器不同分为试管稀释法和微量稀释法l宏量：前者使用10mL的试管，体积至少为1ml；l微量：后者使用U型微量板，体积0.1mln微量稀释法的优点为试剂材料较节省，而且微量板中可预先配制好抗菌药和培养基，冷藏后一定时期内使用，较为方便n与试管稀释法相比，琼脂稀释法配合多点接种器使用，可同时进行大量菌株的药敏试验，实验结果重复性好，缺点是不能进行最低杀菌浓度MBC的测定。

药敏试验结果解释药敏试验结果解释 -药敏试验与临床的相关性药敏试验与临床的相关性n药敏试验对于预测临床疗效，选择有效的抗生素有指导作用.n但药敏试验的结果与临床疗效并非完全符合l报告的细菌是真正引起感染的致病菌吗？l药敏试验结果是否可靠u受多种因素影响u药敏的判断标准合理吗？u没有质量控制的药敏试验是不可信的l影响抗生素作用的体内因素l药物组织分布、细菌浓度、机体免疫主要内容主要内容n微生物简介n细菌的特点和结构n细菌的分类与命名n临床常见病原菌介绍n细菌感染与人体防御n抗菌药物敏感性试验n细菌的耐菌的耐药机制机制84细菌与抗菌药物的斗争历程细菌与抗菌药物的斗争历程抗菌药物抗菌药物细菌细菌窄谱窄谱β内酰胺酶内酰胺酶青霉素青霉素广谱广谱β内酰胺酶内酰胺酶广谱头孢菌素广谱头孢菌素ESBL超广谱头孢菌素超广谱头孢菌素AmpC酶酶酶抑制剂复方合剂酶抑制剂复方合剂ESBL+AmpC酶酶碳青霉烯类药物碳青霉烯类药物碳青霉烯酶碳青霉烯酶？？85DNA引导的RNA多聚酶链霉素庆大霉素、妥布霉素（氨基糖苷类）阿米卡星蛋白合成（tRNA）莫匹罗星DNARNA503050305030核糖体THFADHFAPABADNA旋转酶（解旋、螺旋）喹诺酮类利福平细胞壁蛋白合成（50S抑制剂）红霉素氯霉素克林霉素蛋白合成（30S抑制剂）细胞膜多粘菌素氯霉素乙酰转移酶细胞壁合成细胞壁合成环丝氨酸万古霉素、替考拉宁杆菌肽青霉素类头孢菌素类拉氧头孢碳青霉烯类叶酸代谢甲氧苄啶磺胺类药周质空间β-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶四环素大观霉素细菌模式图细菌模式图86肝脏肝脏心脏心脏脾脾肺肺攻击攻击单一器官单一器官即可导致机体死亡即可导致机体死亡87抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制n干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。

n损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用n影响细菌细胞蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础n破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复制n抑制细菌叶酸代谢等88细菌主要的耐药机制细菌主要的耐药机制n灭活酶与钝化酶的产生n抗生素渗透屏障作用n靶位结构改变n细菌代谢状态或营养缺陷n细菌菌膜形成X外排外排灭活灭活渗透障碍渗透障碍靶位改变靶位改变89细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变膜通透性改变90喹诺酮类药物耐药基因β-内酰胺类药物耐药基因91多种抗菌药物耐药主动外排主动外排↑抗菌药物抗菌药物D2孔孔蛋白缺失蛋白缺失 MexA-MexB-OprM碳青霉烯酶碳青霉烯酶Abs失活失活胞胞内内周周间间隙隙铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制92抗生素渗透屏障作用与外排泵抗生素渗透屏障作用与外排泵93靶位结构改变靶位结构改变药物药物细菌靶位细菌靶位万古霉素敏感肠球菌万古霉素耐药肠球菌94•细菌利用酶系统，把对氨基苯甲酸氨基苯甲酸合成叶酸，维持自身生长需要•磺胺类药物与氨基苯甲酸氨基苯甲酸化学结构相似，当磺胺类药物浓度较高时，可深入细菌体内竞争二氢叶酸合成酶，生成异常的核酸拟似物，使细菌不能生成菌体所必需核酸而死亡。

•对磺胺类药物产生耐药性的细菌，可通过调整代谢环节，产生大量的对氨基苯甲酸(20-100倍)，抵消磺胺药对酶的竞争，从而使药物失去抑菌作用细菌代谢状态改变营养缺陷等竞争力极强竞争力极强95 内酰胺环内酰胺环Penicillinase 内酰胺酶内酰胺酶灭活酶与钝化酶的产生灭活酶与钝化酶的产生96细菌菌膜形成细菌菌膜形成97细菌的特殊状态细菌的特殊状态n芽胞（Spore）l某些细菌在一定环境条件下，在菌体内形成一个圆形或卵圆形小体l是细菌的休眠方式l多数芽胞形成是在营养缺乏时l抵抗力强，对热、干燥、消毒剂等有强大的抵抗力l一般方法不易将其杀死，可耐100℃沸水煮沸数小时l最可靠的方法是高压蒸汽灭菌以芽胞是否被杀死作为判断灭菌效果的指标 u如炭疽芽胞杆菌u破伤风梭菌 98临床重要耐药细菌的检测临床重要耐药细菌的检测99甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌nMRSA：甲氧西林耐药金葡菌lMethicillin – resistant Staphylococcus aureusl含mecA 基因，编码PBP2anMSSA:甲氧西林敏感金葡菌lMethicillin – susceptible Staphylococcus aureusl不含mecA 基因，没有PBP2anMRCNS:甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌lMethicillin - resistant coagulase negative StaphylococcusnMSCNS:甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌lMethicillin - susceptible coagulase negative Staphylococcus100万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌万古霉素不敏感金黄色葡萄球菌nVISA：万古霉素低度耐药MRSAlvancomycin-intermediate Staphylococcus aureus nhVISA：异质性万古霉素低度耐药MRSA lheterogeneous Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus VISAnVRSA：万古霉素耐药MRSA lVancomycin-resistant Staphylococcus aureus 101金葡菌对糖肽类抗菌药物的敏感性下降金葡菌对糖肽类抗菌药物的敏感性下降Ø1997 年，日本报道了首例临床分离的金黄色葡萄球菌对万古霉素的MIC=8（Mu50）－ VISA/GISA http://www.cdc.gov/ncidod/hip/Lab/Factsheet/gisa.htm Hiramatsu et. al. J Antimicrob Chemother. 1997 Jul;40(1):135-6. MMWR July 5,2002:51(26):565-7 and MMWR October 11,2002:51(40):902.Multiple colonial morphologies observed from Michigan VISA strain. Both colonies showed VA MIC= 8 with same PFGE profiles 来自密西根的菌株，用来自密西根的菌株，用PFGE检测是检测是同源性的，但菌落形态呈现多样性。

同源性的，但菌落形态呈现多样性万古霉素万古霉素MIC＝＝8 ，确认为，确认为VISA102上海地区甲氧西林耐药葡萄球菌的检出率103超级细菌（ Superbugs ） ≈PDRMRSA、、VRE、、 VISA 、、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（（KPC、、 IMP、、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）主要超级细菌菌种：主要超级细菌菌种：104耐甲氧西林葡萄球菌的检测（耐甲氧西林葡萄球菌的检测（MRSA））n苯唑西林：1g/片l金葡菌 11-12mml凝固酶阴性葡萄球菌 ≤17mmn4%NaCl- 6g/ml苯唑西林盐平板l培养条件：35℃，24-48小时l结果：＞1个菌落生长，判定为甲氧西林耐药（MR）菌株n头孢西丁：30g/片l金葡菌 ≤22mml凝固酶阴性葡萄球菌 ≤24mmn分子生物学方法：PCR扩增mecA基因105耐甲氧西林葡萄球菌的检测耐甲氧西林葡萄球菌的检测n苯唑西林和头孢西丁检测n苯唑西林盐平板检测106临床意义临床意义细菌 -lactamasesmecA抗菌药物抗菌药物MSSA(甲氧西林敏感金葡菌)/除青霉素外大多敏感MRSA(甲氧西林耐药金葡菌)大多耐药（万古霉素除外）MRSA及及MRCNS感染：感染：选用万古霉素或替考拉宁。

磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用107MSSA(1495株)与MRSA(1916株)的耐药率（%）(CHINET 2008)108HLARE肠球菌的检测肠球菌的检测nHLARE：high-level aminoglycoside resistanel高水平氨基糖苷类耐药肠球菌n120 g/片庆大霉素 K-B法药敏n抑菌圈直径 S≥10mm I=7-9mm(用稀释法确证) R=6mmn临床意义 HLARE菌株采用氨苄西林和氨基糖苷类抗生素的联合治疗无效 109耐万古霉素肠球菌检测耐万古霉素肠球菌检测n万古霉素纸片扩散法l含量：30 g/片l结果：透射光，抑菌圈内出现薄雾状或任何其他生长或抑菌圈≤14mm均表示耐药l抑菌圈15-16mm为中度敏感，MICl抑菌圈≥17mm判定为敏感n万古霉素耐药确证试验l含6 g/ml万古霉素的MH平板l1-10 l 0.5MacFarland Standard菌悬液l35 ℃，24小时，≥1个菌落生长即判定为耐药n 分子生物学方法：VanA、VanB、VanC 等基因110汪复：中国抗感染化疗杂志2005：5（1）：1－3耐药肠球菌感染耐药肠球菌感染n耐万古霉素肠球菌属感染：l新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀等，但后者对粪肠球菌无作用。

l根据药敏结果联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效 111耐青霉素肺炎链球菌的检测耐青霉素肺炎链球菌的检测n苯唑西林：1g/片n抑菌圈直径≥20mm为青霉素敏感株（ MIC≤2g/ml ）n抑菌圈直径≤19mm可能为青霉素耐药、中敏或敏感株，必须进行青霉素MIC测定l≤2g/ml S（PSSP） ≤0.06g/ml S（PSSP）l4g/ml I（PISP）l≥8g/ml R（PRSP） ≥0.12g/ml R（PRSP）非非脑脑膜膜炎炎分分离离株株脑脑膜膜炎炎分分离离株株112肺炎链球菌的耐药性肺炎链球菌的耐药性n青霉素敏感肺炎链球菌：PSSPlPenicillin-susceptible S.pneumoniael青霉素MIC≤ 0.06ug/ml n青霉素中介肺炎链球菌：PISPlPenicillin-intermediate S. pneumoniael青霉素MIC 0.125-1ug/ml n青霉素耐药肺炎链球菌：PRSPlPenicillin-resistant S. pneumoniae l青霉素MIC ≥ 2ug/ml n青霉素不敏感肺炎链球菌：PNSPlPenicillin-nonsusceptible S.pneumoniae包括PISP和PRSP113检出率（ % ）PISP、PRSP在儿童中的检出率(上海地区 1996-2008)由上世纪90年代末不足15%，现已上升至2008年的91.6%（PISP 59.5%、PRSP 达32.1%）按2007年前的CLSI标准 S≤0.06、I=0.125～1、R≥2mg/L114临床意义临床意义PSSP青霉素、阿莫西林等β-内酰胺类高度敏感对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率较高PISP+PRSP青霉素耐药，部分菌株对头孢曲松等第三代头孢菌素耐药；但对万古霉素、和碳青霉烯类等均呈敏感；对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率更高115产超广谱产超广谱 内酰胺酶菌株内酰胺酶菌株的检测的检测nESBL：Extended-spectrum β-lactamasesn筛选试验：ESBLl头孢泊肟：10g/片 ≤22mml头孢他啶：30g/片 ≤22mml头孢噻肟：30g/片 ≤27mml头孢曲松：30g/片 ≤25mml氨曲南： 30g/片 ≤27mmn任一以上药物进行筛选，出现上述结果疑为ESBL产生株。

116超广谱超广谱β-内酰胺酶阳性确证试验内酰胺酶阳性确证试验 头孢他定头孢他定/克拉维酸克拉维酸 头孢噻肟头孢噻肟 头孢他定头孢他定 头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸克拉维酸 10 mm26 mm阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度阳性的表型确证试验的最小抑菌浓度=5=5mmmm或者头孢噻肟（或头孢他定）或者头孢噻肟（或头孢他定）或者头孢噻肟（或头孢他定）或者头孢噻肟（或头孢他定）/ /克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些克拉维酸比单独的头孢噻肟（或头孢他定）的抑菌圈直径要更大些（仅一对需要被证明是阳性的）（仅一对需要被证明是阳性的）（仅一对需要被证明是阳性的）（仅一对需要被证明是阳性的） 117临床意义临床意义nESBLs菌株主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他的肠杆菌科细菌和非法酵菌中亦可存在n可水解各种广谱β-内酰胺类抗生素包括第三代的头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松以及头孢吡肟和氨曲南等含氧亚氨基侧链的头孢菌素n多数可被酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦所抑制n对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类高度敏感，对头霉素类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦等酶抑制剂复方制剂多数仍呈敏感n对具非β-内酰胺结构的抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹酮类等的耐药率亦较非产酶株高118碳青霉烯酶碳青霉烯酶分类代表酶常见细菌Class A KPC, SME, IMI, NMC, GES肠杆菌科细菌(铜绿假单胞菌中少见) Class B(metallo-b-lactamse)NDM-1, IMP, VIM, GIM, SPM铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌不动杆菌属Class DOXA不动杆菌属119产产KPC型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌的药物敏感性抗菌药物抗菌药物解释解释抗菌药物抗菌药物解释解释阿米卡星R头孢吡肟R庆大霉素R头孢哌酮/舒巴坦R氨苄西林R头孢西丁R氨苄西林/舒巴坦R亚胺培南亚胺培南R哌拉西林R美罗培南美罗培南R哌拉西林/他唑巴坦R厄他培南厄他培南R头孢唑啉R环丙沙星R头孢呋辛R复方磺胺甲噁唑R头孢噻肟R亚胺培南亚胺培南(Etest)>32mg/ml头孢他啶R美罗培南美罗培南(Etest)>32mg/ml120Carbapenemases: the Versatile -Lactamases1212005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）肺杆株数200521362006283420073037200834352009455620102093122 123耐药性的防治措施耐药性的防治措施n合理使用抗菌药物n严格执行消毒隔离制度严格执行消毒隔离制度n加强药政管理n新抗菌药物的寻找和研制，针对耐药发生的机制，抗菌药物的结构开发新药。

124中山医院中山医院20072007年对中央空调出风口采样年对中央空调出风口采样125手上的细菌手上的细菌n12株产气肠杆菌分为5种不同的DNA谱型l其中7株产KPC-2型酶的菌株为同一谱型结果：结果：PFGE同源性分析同源性分析 127128THANK YOU！！。