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PCI器械选择 ——指引导管、球囊,Agenda,指引导管的选择 球囊导管的选择,指引导管提供:,装置前进的支撑力 装置和导丝输送通路 造影剂注射通路 压力测量,,指引导管选择,临床需求,后座力和扭控 --- 支持介入器材到靶病变和导管同轴性 大而一致的导管腔 --- 通过大多数的器材和需要的交换 内腔的顺滑 --- 保证介入器械顺利通过 多种可供选择的头端型号 --- 在不同的解剖结构中保持同轴性 头端外形的维持和记忆 --- 在手术过程中维持形状和定位 可视性 --- 便于定位器材,指引导管选择,,大管腔 光滑 装置兼容性,PTFE内涂层,,不锈钢 钢丝编织层,,1:1 扭转 不容易打结,尼龙外层,,强度 支撑力 柔韧性,最佳表现,指引导管选择,指引导管内径ID,,1 FR = .013” = .33 mm,指引导管选择,外径：6F=2.00mm，7F=2.33mm，8F=2.67mm，9F=3.0mm , (3F=1mm),,,,6F,7F,8F,†,†,,,9F,.070”,全系列的大腔导管 适合任何解剖特点的形状,.078”,.088”,.098”,,,,,,,,,5F,.056”,指引导管选择,指引导管构型,见表 1.8 介入心脏病学手册,指引导管选择,弯曲/头部长度,,指引导管选择,弯曲/头部长度,,指引导管选择,S,,P,,T,,,1.0,2.0,3.0,头部长度 = P-S 距离 (cm) P = 第一弯曲 S = 第二弯曲 T = 第三弯曲,Amplatz 左,弯曲/头部长度,,指引导管选择,弯曲/头部长度,,指引导管选择,弯曲长度,头部指向,较短弯曲: 可能对向上方向开口有用,较长弯曲: 可能对向下方向开口有用,指引导管选择,指引导管选择*,主动脉根部直径 (宽, 正常, 狭窄) 冠状动脉开口部位 (高, 低; 前壁, 后壁) 冠状动脉开口方向 (向上, 水平, 向下) 需要后坐力,,* 最重要的要求: 保持同轴性,指引导管选择,同轴性,非同轴,同轴,,指引导管选择,哪些因素决定头端的同轴性？,Vessel “ takes off” -- RCA 或ＬＣＡ从主动脉弓发出的角度 -- 从上／下／前／后各点延续 导引导管外形 -- 很多向管形适合于上行走向 * XB vs XBLAD * MOD适合于下行类型 ＊ST-AL ST适合于上行，JR ST指下行类型 -- 较大的JL管形适合于下行的血管 -- 较少的XB适合于大多上行的血管,16,指引导管选择,左冠状动脉常规开口,水平,向下,向上,指引导管选择,右冠状动脉常规开口,指引导管选择,冠状动脉开口变异,1. RCA - 正常 2. RCA – 高位, 前壁 3. RCA – 左窦, 后壁 4. LCA – 正常 5. LCA – 高位, 前壁,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,指引导管选择,左冠指引导管的选择,指引导管选择,指引导管选择 - LCA,*弯曲大小由主动脉根部直径决定,指引导管选择,指引导管选择 - LCA,指引导管选择,LCA： Judkins Left (JL),两个弯度之间的距离决定形状型号：JL3，JL4，JL5，JL 6 JL4：最普遍，适于左主干较短 JL3.5：高位开口或主动脉根部较细 JL5 /6 ：主动脉根部较粗，升主动脉 弓扩张 操作：导管头端沿升主动脉弓边缘推进直至滑入左主干开口处 要点：跨过主动脉弓后不要急剧推进即可,指引导管选择,头部旋转-JL 导管,逆时针进入 LAD *,顺时针进入 LCX *,*假定头部已进入左主干; 顺时针旋转第一弯曲将向前, 而头部指向后方,,指引导管选择,Amplatz Left（AL）,AL1 / AL2 取决于第二弯曲的半径 是回旋支或高位开口的理想选择 支撑力源于冠脉窦和或对侧壁 易引起血管撕裂，后退导管极易造成冠状动脉开口的损伤,指引导管选择,Amplatz 左,标准,短头,,指引导管选择,Amplatz 撤出,,推送导管,旋转头部远离开口,,指引导管选择,Extra Backup （XB）,在欧美国家，已取代JL成为首选指引导管 型号选择较标准JL导管小0.5：JL 4=XB 3.5 较标准JL导管支撑力增加67% 可以嵌入LCX & LAD 应用于桡动脉介入时支撑力比JL强,Most Popular!,指引导管选择,XBLAD,XBLAD 3.5适合正常主动脉根部（JL4） 支撑力超过JL导引导管50% 与前降支同轴性好，对于复杂高难的前降支病变非常有利，使器械更容易的输送到前降支 适用于左冠脉开口向前或向后的病例,指引导管选择,XBC Superior Take-off,,XBC Superior Take-off,描述: XBC 3.5 ：支撑力介于XB和XBLAD之间，可用于正常开口或开口向上、向下的病例。

头端嵌入技巧: 1、预先将造影钢丝伸到窦底水平，将导管沿钢丝向前推进到窦底，导管头端指向左侧壁 2、撤出钢丝2-3cm，使导管恢复本来形状 3、轻轻向前推送导管，使头端向上翘起，有时需要提拉轻微旋转即可使其嵌入向上开口的LCA内 头端选择较标准JL小0.5,指引导管选择,XBC Inferior Take-off,,XBC Inferior Take-off,描述: XBC 3.5 ：介于XB和XBLAD之间可用于正常开口或开口向上、向下的病例 头端嵌入技巧: 1、预先将造影钢丝伸到窦底水平，导管沿钢丝向前推进到窦底 2、撤出钢丝2-3cm，使导管恢复本来形状 3、进入冠脉口后轻轻向后提拉导管，使头端指向下方，即可使其嵌入向下开口的LCA内 XBC比相应的JL的尺寸小0.5 F,指引导管选择,右冠指引导管的选择,指引导管选择,指引导管选择 - RCA,*弯曲大小由主动脉根部直径决定,指引导管选择,指引导管选择: RCA,正常 JR4,牧羊勾 Arani 75º,前壁起源 (右侧头部) 多功能,指向下方 改良右 Amplatz,高位起源 多功能,根部扩张 左 Amplatz 2,指引导管选择,RCA： Judkins Right （JR）,支撑力有限 对于高难弥漫或完全闭塞病变，有时需要深插来获得额外的支撑力 深坐导管最好≤6F，深坐前一定要调整同轴。

指引导管选择,XBRCA,,XBRCA： 对侧壁提供额外后座力，适于开口向上的RCA 头端嵌入技术: 头端指向LCA，但位于LCA开口处下方，缓慢顺时针旋转180度，指向RCA 注意：可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的右冠指引导管选择,XBR,,XBR ： 对侧壁提供额外后座力，适于开口向下的RCA 头端嵌入技术: 撤出钢丝导管恢复，头端直接指向RCA轻轻向后提拉导管即可使其嵌入RCA内 注意：嵌入RCA时不要扭转，可造成主动深插的倾向，不推荐用于主动脉根部狭小的病例指引导管选择,XBR,XBRCA,XBR 和 XBRCA,为右冠提供超强支撑 由对侧壁和或窦底提供支撑 XBR 能用来深插,指引导管选择,Amplatz Right（AR）,第二弯曲比AL1更小 支撑力不来自于冠脉窦和/或对侧壁，源于导管本身 有时小的第二弯曲会限制器械的通过性指引导管选择,冠状动脉异常,指引导管选择,桥血管,,指引导管选择,指引导管选择: SVG 至 LCA,,1. 向上 - HS, LCB, MP,RAO 30º,1,2,,,,,,,,,,,2. 水平 - JR, AR, MP, AL,指引导管选择,指引导管选择: SVG 至 RCA (or LPDA),,1. 水平 - JR4, RCB, AR, AL MP,1,2,LAO 30º,,,,,,,,,,,2. 向下 - MP, AL, AR, RCB,指引导管选择,指引导管选择: IMA*,IMA 导管: 标准 Hockey stick or LCB: 当不能到达IMA时 JR: 有时从桡动脉/肱动脉穿刺时有用,* 不要 “锁定” AP 体位 轻度RAO, LAO 体位对 “困难病例” 非常有用,,指引导管选择,内乳动脉,,指引导管选择,后坐力支持,指引导管保持原位和提供稳定平台以便推送介入设备的能力,被动支撑: 依靠主干和头部特性保持在开口的位置 积极支撑: 通过旋转或积极推送指引导管（深坐入），依靠这些操作获得支撑力,,指引导管选择,深坐入模式*,* 使用现代设备很少需要这样,指引导管选择,指引导管支撑力,简单同轴, 没有支撑力,同轴, 额外支撑力来自 Valsalva 窦,同轴, 强力支撑来自对侧主动脉壁,JR4,Hockey Stick, AL,EBU，XB,指引导管选择,指引导管选择 - 牧羊勾 RCA,Arani 75º - 支撑力来自主动脉,Amplatz - 支撑力来自窦部,El Gamal, Hockey Stick - 支撑力来自窦部,Right Voda - 支撑力来自主动脉,JR4 - 不用; 没有支撑力,指引导管选择,通过指引导管记录动脉压力,注意: 侧孔可以保证灌注, 但不能防止指引导管损伤开口部,,正常,心室压力,压力嵌顿,指引导管选择,指引导管选择,同轴性,解剖复杂, 病变困难, 扭曲, 需要额外支撑力,YES,NO,强力指引导管,任何同轴指引导管,支撑力来自对侧 主动脉壁 (Voda, Geometric, XB, EBU, Arani),支撑力来自 Valsalva 窦 (Amplatz, Hockey stick, El Gamal),支撑指引导管,指引导管选择,球囊扩张导管的选择,球囊导管的作用 到达病变 通过病变 扩张病变 (运送支架到病变位置),球囊扩张导管选择,球囊的抗压能力,Nominal Pressure（正常工作压） 在这个压力下,球囊扩张到规定的直径（标签上所示直径） Rated Burst Pressure（几率破裂压） 反复充盈球囊40次，在这个压力下我们有95%的信心，99.9%的球囊不会破 Mean Burst Pressure（平均破裂压） 按照统计学原理，球囊破裂的压力（95%的信心50%的球囊不会破裂）,球囊扩张导管选择,球囊5个主要特性,通过性 Crossability 循迹性 Trackability 推送力 Pushability 顺应性 Compliance 回收性 Rewrapability,Crossability = Pushability + Trackabilty + Tip Design Balloon Profile + Coating,球囊扩张导管选择,提升通过性,短、软、渐细的锥形头端提高循迹能力 小的通过外径提高通过能力 球囊头端至远端交换点的亲水涂层,球囊扩张导管选择,全球最小外径球囊,.025’’,.027’’,.028’’,.028’’,球囊扩张导管选择,球囊的顺应性,球囊扩张导管选择,顺应性与扩张压力,非顺应性球囊将扩张压力集中作用于病变部位,顺应性球囊使扩张压力分散,顺应性球囊与非顺应性球囊,球囊扩张导管选择,扩张压与扩张力度,1mm,3mm,1.5mm,0.5mm,,,球囊扩张导管选择,© Cordis Corporation 2007,60,不同球囊的压力参数比较（2.5mm）,球囊扩张导管选择,按设计特点分类,Over the wire OTW整体交换球囊 Rapid exchange (Rx)…a.k.a., Monorail, Single-Operator Exchange Catheter 单人操作的快速交换球囊 Perfusion 灌注球囊 Fixed wire 固定导丝的球囊 Cutting Balloon 切割球囊,球囊扩张导管选择,球囊扩张导管的选择,*,*,* 大多数球囊在尾端具有两个标志,球囊扩张导管选择,球囊扩张导管,球囊扩张导管选择,Over the Wire (OTW),钢丝从球囊整个腔中穿过 * 300 cm 的钢丝为使用特点 通常使用30。