母婴保健技术人员执业合格证审批表.doc

母婴保健技术人员执业合格证审批表申请人姓名： 申请母婴保健技术服务项目： 执业机构名称： 填报时间： 年 月 日注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业资格、执业机构《医 疗机构执业许可证》（正副本）、培训等证明材料复印件、两张两寸个 人照片表1-1 《母婴保健技术人员执业合格证》审批表姓名性别年龄照片工作单位学历毕业医学院校所学专业技术专科技术职称考试成绩申请母婴保健 技术服务项目专业 技术 培训 简历专业技术 工作 经历表1-2单位意见负责人签字单位盖章年月 日部门 审批 意见年单位盖章月 日主管 领导 意见负责人签字年单位盖章月 日母婴保健技术服务执业许可申请登记书（章）申请单位法定代表人 （章）登记号亠 l「I丨1「丨1「I丨丁rm机构性质申请日期 年 月 日批准文号 字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专 用2、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6 号文件《卫生单位名称代码及数据 库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写3、附表 2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个4、附表2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表 2 服务对象 填写要求同 46、附表 2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓 名7、 附表3在科室设置情况表的□内用划“/方式填报8、 附表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所 列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科 必填报8、附表4 在每项空格中填写相应项目的人数10、 附表4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术 考核合格证书》的医疗保健技术人员11、 附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的 医疗设备标准，逐项填写机构名称 机构评审批准等级： 级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□ □□□□□□□ 所有制形式（全民2）集体①私人4中外合资合彳作）（其它 （）隶属（1）中央属2）省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属县（旗）属6）（街道办事处属）乡（镇）属8）村属9）其它 （）主管单位名称服务对象（1）社会2）内部3）境外人员4）社会境外人员（）机构地址 邮政编码：姓名 性别 □男□如主W負«人姓名 性别□男□女口出生年月 专业出生年月专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健 □门诊□住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数 备注附表3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在“V”代码□ 01.□ 01.01□ 01.02□ 01.03□ 01.04□ 01.05□ 01.06□ 01.07诊疗科目妇女保健科青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健其他备注 代码 诊疗科目 备注□ 02□ 02.01□ 02.02□ 02.03□ 02.04□ 02.05□ 02.06□ 02.07儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他□ 03□ 03.01□ 03.02婚检专科 男性婚检 女性婚检□ 04□ 04.01妇产科妇科□ 06内科□ 07外科□ 08眼科□ 09耳鼻咽喉科□ 10口腔科□ 11皮肤科□ 12精神科□ 13传染科□ 14麻醉科（手术室）□ 15医学检验科□ 15.01常规检验□ 15.02生化检验□ 15.03内分泌检验□ 15.04临床免疫］细胞检验□ 15.05遗传检验：分子检验□ 04.02□ 04.03□ 04.04□ 04.05□ 04.06产科计划生育 内分泌」 生殖健康 其它□ 05□ 05.01□ 05.02□ 05.03□ 05.04□ 05.05□ 05.06□ 05.07□ 05.08□ 05.09□ 05.10□ 05.11□ 05.12□ 05.13儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫一小儿营养不良性疾病防治其他□ 15.06其它□ 16病理科□ 17医学影像科□ 17.01X线诊断专业□ 17.02超声诊断专业□ 17.03心电诊断专业□ 17.04脑电及脑血流图诊断专业□ 17.05神经肌肉电图专业□ 17.06其它□ 18中医科□ 19其它职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医士保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科女男女男女男女男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传主任医师副主任医师主治医师医师医士科室泌尿主任医师副主任医师主治医师医师医士专科检主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员验科医技主任技师副主任技师主管技师技师技术员科室护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员专业婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传染病诊断设备有(数)设 备 项 目 名 称(1)妇科检杳台、检杳床(1) B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式咼速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设备及物品件(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12) PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设备(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其它申请母婴 保健技术 服务许可 登记提交 的文件、证 件名称上级主管部门签署意 见（章）年月日审查人员意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：□□口□□口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：附表9 核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗保健机构 开展母婴保健 技术服务登 记、公告、刊 登情况记录记录人签字： 年 月 日备注。