消化内科诊疗的指南技术操作规范标准.doc

.消化科诊疗指南 技术操作规目 录 第一部分 消化科诊疗指南第一章 反流性食管炎第二章 胃炎第三章 消化性溃疡第四章 肝硬化第五章 肝性脑病第六章 急性胆囊炎第七章 溃疡性结肠炎第八章 急性胰腺炎第九章 上消化道出血第二部分 技术操作规第一章 上消化道镜检查第二章 电子结肠镜检查第三章 腹腔穿刺术第一部分 消化科诊疗指南第一章 反流性食管炎反流性食管炎系指由于胃和（或）十二指肠容物反流入食管而引起的食管粘膜炎症[诊断要点]一、症状与体征 1．反流症状为主：反酸、反食、反胃、嗳气等，多在餐后加重，平卧或躯体前屈时易出现2．反流物刺激食管引起的症状：胸骨后或剑突下灼烧感或疼痛3．咽下疼痛或不畅：早期为间歇性，后期或病变重时为持续性4．食管以外的刺激症状：咳嗽、咽部异物感、棉团感或堵塞感偶见夜间呛咳、吸入性肺炎、支气管哮喘等5．并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett’s食管二、辅助检查 1．胃镜检查：诊断本病最准确的方法，可判断疾病严重程度和有无并发症2．食管吞钡X线检查：食管呈炎症改变。

3．有条件的医院还可以行食管滴酸试验、24小时食管PH监测、食管测压三、鉴别诊断 1．以上腹部疼痛为主者应与消化性溃疡、胆囊疾病相鉴别2．以胸痛为主者应与心源性疼痛相鉴别3．有吞咽困难者应与食管癌和贲门失弛缓症相鉴别[治疗原则]一、治疗目的 控制症状，减少复发和防止并发症二、治疗方案 1．一般治疗 包括抬高床头15—20cm，降低腹压，避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等饮食，戒烟、酒2．药物治疗（1）促胃肠动力药：多利酮每次10mg，每日3次或莫沙比利每次5—10mg，每日3次，疗程8—12周2）抑酸药 ①H2受体拮抗剂；如雷尼替丁150mg每日2次；法莫替丁20mg每日2次②质子泵抑制剂：如奥美拉唑20mg每日1—2次；埃索美拉唑20mg每日1—2次；雷贝拉唑10mg每日1—2次3）制酸药与粘膜保护剂：如硫糖铝、复方谷氨酰胺颗粒、次枸橼酸铋等3．维持治疗 一般应维持用药4—12周4．手术治疗 主要适用于食管瘢痕性狭窄（可行扩术或手术纠正术），对科治疗无效或不能耐受长期服药与由反流引起的严重呼吸道疾病，可行胃底折叠术5．并发症的治疗 （1）食管狭窄：镜下食管扩术治疗，严重狭窄者则行手术治疗。

2）Barrett’s食管：使用PPI并长期维持治疗，出现重度不典型性增生或早期食管癌应与时手术治疗3）出血者按上消化道出血处理第二章 胃炎 急性胃炎急性胃炎系由不同病因引起的胃粘膜急性炎症和损伤临床可分为单纯性、糜烂性、腐蚀性和化脓性急性单纯性胃炎是指由不同原因引起的急性胃粘膜的非特异性炎症，又称机型浅表型胃炎[诊断要点]一、病史和体征1．病因：有较明显的理化因素（如烈酒、阿司匹林等）、生物因素（如进食污染细菌或毒素的食物）与胃异物、胃石、胃区放射治疗等病因2．症状：上腹部饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐、由于沙门菌引起者常伴有腹泻、发热，严重者有腹水、酸中毒或休克等3．体征：上腹部或脐周轻压痛，肠鸣音活跃二、辅助检查 1．血常规：周围血白细胞总数增加，中性粒细胞增多2．胃镜检查：可出现散在糜烂、出血灶与粘膜水肿等3．X线钡餐检查：病变粘膜粗糙、局部压痛与激惹三、鉴别诊断 有上腹部疼痛者，应与急性胰腺炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆结石与胆管炎等相鉴别[治疗原则]一、治疗目的 去除病因，缓解症状，减少并发症二、治疗方案 1．暂禁饮食或进清淡饮食，休息2．解痉止痛：腹痛者可应用阿托品或654—2。

3．应用保护胃粘膜药：复方谷氨酰胺颗粒、硫糖铝等4．应用抑制胃酸分泌药：奥美拉唑或雷尼替丁等5．细菌感染者应用抗菌素6．纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱7．急性出血按上消化道出血处理慢性胃炎慢性胃炎系指不同病因引发的胃粘膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变1．慢性浅表性胃炎 胃镜下粘膜充血、水肿、红白相间，以红为主，可伴局限性糜烂和出血点活检为胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主2．慢性萎缩性胃炎 胃镜粘膜呈颗粒状、粘膜血管网显露、色泽灰暗与或红白相间，以白为主活检为胃粘膜固有腺萎缩，数目减少，粘膜肌层增厚3．特殊类型胃炎 包括感染性胃炎、化学性胃炎、Menetrier病、嗜酸性胃炎、非感染性肉芽性胃炎、放射性胃炎、充血性胃病、疣状胃炎（又称痘疹状胃炎）等[诊断要点]一、临床表现 上腹疼痛不适、饱胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状二、辅助检查 1．胃镜与活组织检查：最可靠的诊断方法2．幽门螺杆菌（Hp）检测（14C尿素呼吸试验）：有助于病因诊断3．X线钡餐检查 三、鉴别诊断 1．有消化不良的症状持续者应与功能性消化不良相鉴别2．有周期性、节律性上腹部疼痛应与消化性溃疡相鉴别[治疗原则]一、治疗目的 ①去除病因；②改善症状；二、治疗方案 1．Hp阳性的胃炎。

对有胃癌家族史、伴糜烂、十二指肠炎与中度以上胃粘膜萎缩与肠化生、异型增生等应根除Hp（见消化性溃疡章节）2．Hp阴性的胃炎：应采取对因与保护胃粘膜等治疗3．消化不良症状的治疗：应用促胃肠动力药、抑酸剂、胃蛋白酶与胃粘膜保护剂等4．异型增生的治疗：应用α—胡萝卜素、维生素C、维生素E与叶酸等，对重度不典型增生经治疗不能逆转者可考虑手术治疗5．中药治疗：萎缩性胃炎可给予养胃冲刺、胃复春等6．伴恶性贫血者应给予叶酸和维生素B12治疗第三章 消化性溃疡消化性溃疡主要指发生与胃和十二指肠的慢性溃疡但亦包括食管下端和胃空肠吻合术后的吻合口、空肠以与异位胃粘膜的Mcckel憩室等部位的溃疡[诊断要点]一、临床表现 临床上以慢性病程、周期性发作、节律性上腹部疼痛为特征1．上腹部疼痛：部位在上腹部剑突下；呈隐痛、钝痛、灼烧痛、剧痛、或饥饿不适感；疼痛具有节律性：十二指肠溃疡多在进食后2—4小时发生疼痛，亦常在夜间痛醒，常在进食后或服用制酸药后缓解胃溃疡多数疼痛在进食后1/2—1小时出现或加重2．其他症状：可伴有反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐和食欲减退等3．体征：活动期可有剑突下局限性压痛4．并发症：（1）上消化道出血：表现呕血、黑便，甚至晕厥。

2）穿孔：急性穿孔时可有突发的剧烈腹痛伴腹肌紧；慢性穿孔可有固定的上腹部剧痛，放射至后背部3）幽门梗阻：呕吐宿食，上腹部见胃型与蠕动波，可有振水音4）溃疡恶变：疼痛规律改变，短期明显食纳下降、消瘦或贫血等二、辅助检查 1．胃镜检查和粘膜活检：具有对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡的鉴别诊断的价值，是确诊消化性溃疡的首选方法2．14C尿素呼吸试验3．X线钡餐检查三、鉴别诊断1．上腹部疼痛表现需与慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆石症等疾病相鉴别2．胃溃疡需与胃癌、恶性淋巴瘤等疾病相鉴别3．上消化道出血表现，需与肝硬化、急性胃粘膜病变、贲门粘膜撕裂症等疾病相鉴别[治疗原则]治疗的目的在于缓解临床症状、促进溃疡愈合、防止溃疡复发和减少并发症一、一般治疗生活规律、劳逸结合，避免劳累和精神紧；进食要定时，避免辛辣刺激、浓茶、咖啡等饮食；避免服用NSAID类药物；去除诱因如吸烟等二、药物治疗 1．Hp阳性者：质子泵抑制剂加2种抗生素（如克拉霉素、阿莫西林等）三联治疗，或再加铋剂四联治疗1—2周，此后继续用抑酸药物治疗，胃溃疡治疗6—8周，十二指肠溃疡治疗4—6周，停药一月后复查胃镜了解溃疡愈合情况，同时行14C尿素呼吸试验检测Hp是否根除。

2．Hp阳性者：应用抑酸药治疗，胃溃疡6—8周，十二指肠溃疡4—6周，然后维持治疗3—6个月胃溃疡可加用胃粘膜保护剂或促动力药3．伴幽门梗阻时，应禁食、胃肠减压、静脉用抑酸剂、补液治疗必要时外科手术治疗4．伴上消化道出血时，应在24小时急诊胃镜检查尽快明确诊断，予以抑酸药与其它止血药治疗，可采用镜下喷洒止血药、电凝、微波、注射与钛夹等止血治疗必要时选择血管造影加栓塞或外科手术治疗三、手术治疗 适用于伴有急性穿孔、幽门梗阻、大出血科与镜治疗无效与恶性溃疡等四、维持治疗常用的维持治疗的药物有H2受体拮抗剂，如法莫替丁或雷尼替丁等，维持治疗的剂量通常为治疗剂量的一半第四章 肝硬化肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏,导致的慢性肝脏损害病理上表现为肝细胞弥漫性变性、坏死、再生、结缔组织增生、肝小叶结构破坏与假小叶形成临床上有多系统受累，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现[诊断要点]一、临床表现1．代偿期：症状较轻，常缺乏特异性1）可有疲倦乏力、食欲减退，腹胀、恶心、右上腹隐痛、腹泻等；（2）体征不明显，可有肝脏轻度肿大、脾脏肿大，也可以出现蜘蛛痣、肝掌；（3）肝功能检查正常或轻度异常；2．失代偿期：（1）肝功能减退的临床表现：①全身症状：消瘦、疲倦乏力、皮肤干枯、面色黝暗、低热、浮肿等。

②消化道症状：食欲不振、饱胀、恶心、呕吐、腹泻、黄疸等③出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、紫癜、胃肠出血与贫血④分泌紊乱：可有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩男性乳房发育、睾丸萎缩、毛发脱落；女性月经失调、闭经不孕2）门脉高压的临床表现：脾大、腹水、食管胃底静脉曲、腹壁静脉曲或显露3）肝脾：脾脏多中度肿大；肝脏早期肿大，表面光滑，晚期缩小、坚硬，表面呈节结状4）并发症：失代偿期肝硬化可并发消化道出血、腹水、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱、门静脉血栓形成等二、辅助检查1．血尿粪常规、肝功十项、放免肝功、凝血三项、心电图2．肝炎病毒学检查、甲胎蛋白3．如有腹水，需抽取腹水行常规与生化检查、疑与腹水感染者应作腹水培养与药敏试验，必要时腹水病理、腹水的结核PCR4．常规行腹部B超、CT、胃镜检查，肝占位病变上述诊断手段有困难者酌情选择增强CT、MRI还可选择B超引导下肝穿刺活组织检查或腹腔镜检查等三、诊断1．代偿期临床症状较轻，无特异性；肝、脾轻到中度肿大或不大，质地结实或偏硬；肝功能检查轻度异常或正常；确诊依靠肝组织活检出现假小叶结构2．失代偿期主要根据肝功能减退的临床表现和门脉高压的临床表现。

其中肝功能减退的临床症状越多，诊断线索越多，但若无此类症状亦无否定诊断意义腹部B超、CT的肝脏形态学变化、胃镜下食管胃底静脉的曲等门脉高压的临床表现有重要诊断价值，其中以食管胃底静脉曲最具诊断意义，但需排除其它病因引起的门脉高压肝活检出现假小叶结构有确诊意义四、鉴别诊断1．与表现为肝脾大的疾病鉴别布—加氏综合征、慢性肝炎、肝癌与某些累与肝脏的代性疾病和血液病等2．与肝前性门脉高压疾病鉴别门静脉海绵样变性、各种原因引起的门静脉阻塞（血栓、癌栓、外压等）3．与引起腹水的疾病鉴别结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、癌性腹膜炎和巨大卵巢囊肿等4．与肝硬化的并发症鉴别如出血需与消化性溃疡、胃癌等；肝性脑病需与脑血管病等鉴别[治疗]一、治疗原则早期病例强调病因治疗和防止肝纤维化形成。