[医药卫生]踝关节.ppt

踝关节检查技术• 体位：仰卧位，足放松（10-20plantar flexion and 10-30 external rotation）； 表面线圈，线圈中心在内踝水平；一般 单侧扫描，跟腱可双侧对比 • 参数：12-14cm FOV，3-4mm层厚， 256×256或512• 序列选择： • 间接法或直接法造影中心常规参数• 双回波脂肪抑制横断位扫描 • 斜冠状位SE T1WI• 斜冠状位双回波脂肪抑制 • 斜矢状位双回波扫描MR扫描方位• 横断位、斜冠状位和斜矢状位韧带异常• 下胫腓韧带复合体 • 外侧韧带 • 内侧韧带下胫腓韧带复合体• 1、前下胫腓韧带（AITF）：胫骨外前面走向 腓骨前表面，向外下走行，下部纤维长于上部 纤维，Weakest • 2、PITF：胫骨外后面走向腓骨后表面，向上 向内走行 • 3、横胫腓韧带（TTF）：PITF的最下部分，胫 骨外后面走向外踝窝的上部，位于胫骨后缘下 方，与距骨后缘相接 • 4、骨间韧带：骨间膜的最下部分，三角形的 粗短纤维，从胫骨斜下走向腓骨下胫腓韧带复合体解剖正常AITF• AITF断裂内侧韧带复合体• 浅层：起自内踝的前面，分为前中后三束 – 1、tibionavicular part：至舟骨结节和跟舟韧带的内 侧缘 – 2、tibiocalcaneal part：strongest，至跟骨的距骨支持 柱，基本上垂直走行 – 3、posterior part：向外后止于距骨内侧和其内侧突 • 深层：内踝尖端走向距骨内侧非关节面，防止 距骨外移位 • strong，triangular or fan-shaped 。

内侧韧带复合体示意外侧韧带解剖• 1、 跟腓韧带： Long and rounded与关节囊不 融合，但是与腓骨长短肌肌腱关系密切 • 2、前距腓韧带：外踝前缘向内向前走向距骨 外侧，weakest，足中立位时水平走行与关节 囊融合，因此损伤必然同时损伤关节囊 • 3、后距腓韧带：与关节囊融合，strongest，水 平走行有时可见一小束斜向上方走向内踝， 称为后踝间韧带或tibial slip外侧韧带复合体示意韧带损伤病理• 最常见的损伤形式为足plantar flexion内翻 损伤，导致外侧韧带损伤 • 外侧损伤多于内侧：常见为前距腓韧带， 其次为前距腓韧带和跟腓韧带，而后距腓 韧带很少损伤 • 韧带的急性损伤可以导致慢性功能不全， 所以要求准确和及时的诊断 • 下胫腓分离时常常合并内侧副韧带损伤或 内踝骨折，外侧一般尚可平片和造影诊断• 平片主要除外骨折 • 关节造影：准确性在75-90℅，但多韧带损伤时 下降 – 前距腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨前外下方 ； – 跟腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨长短肌肌腱 鞘； – 三角韧带损伤表现为造影剂外溢超出关节边缘； – 下胫腓分离表现为造影剂外溢至胫腓骨之间。

MR表现• 韧带部分或完全断裂，韧带松弛或波浪状，韧 带增厚或不规则边缘，韧带周围的出血和水肿 ，邻近的关节和肌腱鞘异常积液• 注意点：1、跟腓韧带（20℅）和前胫腓韧带在 正常人有时不能看见2、不能看见三角韧带 则强烈提示损伤3、正常韧带有时表现为 striated，最常见于后距腓韧带，后胫腓韧带和 三角韧带的深部纤维4、正常后距腓韧带的 上缘可以表现为irregular and fray韧带显示技术探讨（Schneck）• 足背屈10-20的横断位：前后下胫腓，前后距 腓韧带，三角韧带 • 冠状位：三角韧带，跟腓韧带 • plantar flexion 40-50 的横断位：观察跟腓韧带 ，三角韧带 • sagittal：跟舟韧带（spring 韧带）• 注意：三角韧带在冠状位上有时显示信号不均 ；胫腓和胫距韧带斜向走行，需连续分析几个 横断面区分胫腓韧带和胫距韧带• Talus：在距骨顶水平，距骨rectangular ，此水平显示的是胫腓韧带；远端，距 骨显示为elongated，此水平显示的是胫 距韧带 • Fibula：腓骨干远端部分（其内缘为 flattened），显示胫腓韧带；在踝窝水平 （其内缘为深的indention），显示胫距韧 带。

正常前后距腓• 前距腓断裂前距腓断裂• 跟腓断裂治疗• 单纯外侧韧带急性损伤多为保守治疗；合并大 的撕脱，骨软骨骨折（距骨），或内侧严重韧 带损伤时选择外科手术 • 外侧韧带损伤之后的慢性病变或不稳定，应该 考虑手术治疗 • 三角韧带的急性损伤，部分撕裂保守治疗，完 全撕裂手术治疗 • 胫腓下分离，完全韧带断裂手术，部分保守Sinus tarsi •跗窦：2个距下关 节之间，锥形，其 尖端位于内后（ tarsal canal），底 外前（ tarsal sinus ） •内容物：fat，动脉 吻合，关节囊，神 经末梢，5根韧带 •跟距骨间韧带：最 内后，从跟骨斜向 距骨（3） •颈韧带：跟骨前外 侧走向距骨颈部（ 1） •下伸肌值支持带内 中外脚：位于 Sinus tarsi外侧Sinus tarsi syndrome临床表现• 外侧足疼痛，压痛，后足不稳定 • 70℅由内翻损伤引起，常合并外侧韧带 损伤，尤其是跟腓韧带损伤关节造影诊断主要为后距下关节造影： 1、正常talocalcaneal interosseous ligament 滑膜隐窝消失不清，代表慢性期的滑膜 增生 2、造影剂外溢至Sinus tarsi。

3、正常关节隐窝收缩，关节扩张受限，外 侧关节囊造影剂外溢，外侧韧带损伤MR诊断• 正常时均可见the cervical ligament和部分inferior extensor retinaculum，大部分可见talocalcaneal interosseous ligament • 正常时talocalcaneal interosseous ligament隐窝区 域可见液体积聚，但是看不见也不能诊断异常 • 异常表现：Sinus tarsi内软组织结构界限不清， 水肿或纤维化，异常液体积聚，邻近的外侧韧 带异常病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维 化，滑膜囊肿 Impingment syndrome（撞击综合征）Anterior Impingment syndrome• 胫骨前缘与距骨颈部上缘反复撞击引起，常见 于年轻运动员（足球，棒球，美式足球）和 dancers，由于经常性背屈引起其他可能因素 有，an equines foot，外侧韧带松弛• 放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上 缘骨突形成，关节镜下切除Posterior Impingment syndrome1、os trigonum：距骨后缘os trigonum的存在或可 见后缘明显骨突（stieda‘s process），导致踝关 节柘屈受限，可伴随拇长屈肌肌腱鞘炎症； 2、posterior soft tissue impingment：后胫腓韧带 下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增 生。

os trigonumAnterolateral Impingment syndrome• 常见于外侧韧带损伤后的年轻人，常为前距腓 韧带撕裂合并关节内出血，滑膜增生以及反应 性hyalinized 结缔组织或瘢痕entraped into the ankle joint；距骨顶部外前部分的软骨常常侵蚀 • 关节镜下见常为前距腓韧带或前胫腓韧带病变 引起Syndesmotic Impingment syndrome• 前胫腓韧带病变引起，可伴有后胫腓韧带和骨 间膜损伤Medial Impingment syndrome• 内翻伤时内踝和距骨相对应面的撞击导致的软 骨异常，三角韧带的损伤，慢性滑膜炎，骨刺 ，瘢痕组织等引起肌腱解剖•外侧：腓骨长 肌和腓骨短肌 •内侧：胫骨后 肌，拇长屈肌 ，趾长屈肌 •前侧：胫骨前 肌，拇长伸肌 ，趾长伸肌， peroneus tertius tendon•后侧：跟腱（ Achilles tendon）肌肉解剖肌腱病理• categories：tenosynovitis，tethering， tears，dislocation，tumors and pseudotumors，ossification，congenital anamalies，contractures and iatrogenic injuries。

MR对肌腱的诊断• 横断位和矢状位最有用，最好进行2侧对照• 正常肌腱在所有序列上均表现为均一低信号， 2侧大小对称，边缘光滑 • 注意以下几点：1、Magic angle effect：常见于 胫骨后肌肌腱2、tenosynovial fluid：屈肌肌 腱常见液体，尤其是拇长屈肌肌腱3、胫骨 后肌肌腱止点处常常表现为球状（bulbous）， 可能为部分容积效应4、胫骨后肌肌腱止点 处可以表现为striationThe Achilles tendon• 起于腓肠肌肌腹终止处，其前缘一直接受比目 鱼的纤维直到踝水平，由腓肠肌和比目鱼肌肌 腱融合而成； • 其前方为三角形的跟腱前脂肪体； • plantaris muscle tendon 位于The Achilles tendon 的内缘，但是7℅可以缺如； • 成人，The Achilles tendon长约10-15cm，远端 部分4-7mm厚，12-25mm宽，形态自上而下有 变化； • 跟腱附着点前后均有滑囊 • 正常跟腱有时可以出现轻度的信号不均匀跟腱异常MR表现• 易损伤区域：附着点上方2-6cm处 • tendinitis，paratendinitis：chronic oversue引起 ，其内长T2信号提示部分撕裂 • 急性断裂：易感因素如慢性肌腱炎症，部分撕 裂，肌腱钙化或骨化，类风湿性关节炎，局部 封闭治疗 • 钙化和骨化：肌腱附着点的骨刺形成，意义不 大；肌腱内部的局限性骨化，常见于早期的外 伤。

跟腱部分断裂跟腱完全断裂内侧肌腱胫骨后肌肌腱异常MR表现• 分型：Type 1：部分撕裂，球形膨大；或肌腱 增粗，其内纵裂（正常直径不超过2倍趾长屈 肌肌腱的直径）Type 2：部分撕裂，肌腱变 细Type 3：完全断裂，中间有gap • 注意点：1、正常和异常胫骨后肌肌腱的直径 和信号有重叠2、距骨和舟骨的对合关系改 变，舟骨内侧结节突出，付舟骨的存在都是提 示胫骨后肌肌腱撕裂的征像内侧肌群腱鞘炎腓骨长肌肌腱（PL ）和腓骨短肌肌腱 （PB）PL和PB病变• 脱位和半脱位：主要向外和向前 • 腱炎和腱滑膜炎 • 断裂：PL部分撕裂Accessory ossiclesOs trigonum： Accessory navicular bone： Type 1： 30℅，胫骨后肌肌腱内的独立籽骨，边 界清楚，圆形或椭圆形，2-6mm，在舟骨内后 5mm以上 Type 2： 70℅，舟骨结节的副骨化中心，三角形 和心形，9-12mm，在舟骨内后1mm以内有 临床意义 Type 3：the cornuate navicular，有骨桥连接舟骨 和副骨有临床意义Type 2 Accessory navicular bone绒毛色素 沉着性滑 膜炎软骨异常• 踝关节的软骨很薄，MR研究相对比较少 ，效果也不是很好 • 踝关节软骨的显示以GRE序列和脂肪抑 制质子像比较好 • 距骨的剥脱：软骨异常。