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中医执业医师考试《传染病》考情分析：流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）●最重点是什么 ?1. 普通型及暴发型流脑的诊断及确诊依据2. 病原治疗及暴发型流脑的治疗一、病原学●脑膜炎球菌，属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌；●按抗原不同，分 13 个群，我国流行 A 群，占 90%以上；●释放内毒素，为致病重要因素；●产生自溶酶，体外易自溶死亡二、流行病学( 一) 传染源 : 带菌者和病人( 二) 传播途径：经呼吸道传播( 三) 人群易感性●人群普遍易感，● 6 个月至 5 岁 婴幼儿发病率最高 ; 成人发病率低 ;●人感染后产生持久免疫力 ;●感染后多数为无症状带菌者 四) 发病季节：冬春季三、临床表现潜伏期 2～3 日(1 ～10 日) 一) 普通型最常见，占全部病例的 90%以上临床上可分三期：1. 前驱期（上呼吸道感染期）主要表现为上呼吸道症状， 低热、咽痛、咳嗽及鼻塞等，持续 1～2 日2. 败血症期起病急、寒战高热，体温 40℃左右 ; 明显的毒血症症状， 如头痛、全身不适及精神萎靡等约 70 ～90%有皮肤黏膜瘀点或瘀斑 ，重者瘀斑迅速扩大，中央呈紫黑色、坏死或大疱持续 1～2 日3. 脑膜炎期此期症状多与败血症期症状同时出现，除高热、毒血症症状外，主要是中枢神经系统症状及病理体征。

经治疗常在 2～5 日内迅速恢复约需 1～3 周痊愈 二) 暴发型少数病人起病急骤，病势凶险，病死率高，如不及时诊治24 小时内可危及生命分以下 3 型：1. 休克型： 为败血症引起高热寒战或体温不升，伴严重中毒症状，精神萎靡、烦躁不安及意识障碍，皮肤大片瘀斑伴中央坏死，并有休克表现脑膜刺激征常缺如2. 脑膜脑炎型： 为脑实质损害，高热、昏迷抽搐，有脑水肿，可发生脑疝死亡3. 混合型： 上二型表现同时或先后出现， 治疗困难，病死率高四、诊断依据及鉴别诊断( 一) 普通型流脑诊断1. 流行季节多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行2. 临床表现突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点、瘀斑及脑膜刺激征3. 实验室检查①外周血白细胞总数及中性粒细胞明显增高 ; 一般在 (15 ～40) ×10g/L;②脑脊液检查显示颅内压升高及化脓性改变③皮肤淤点或脑脊液涂片发现革兰阴性球菌， 脑脊液或血培养阳性可确诊 ④检测细菌荚膜多糖抗原及抗体 二) 暴发型流脑诊断同普通型，但具有上述暴发型临床表现，休克型脑脊液变化不明显 三) 鉴别诊断1. 其他化脓性脑膜炎肺炎球菌脑膜炎、 流感杆菌脑膜炎、 葡萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。

如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上 ; 葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查2. 结核性脑膜炎 多有结核史起病缓慢，伴有低热、盗汗、消瘦等症状，无瘀点和斑疹 脑脊液的细胞数为数十至数百个左右，以淋巴细胞为主脑脊液在试管内放置 l2 —24 小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸杆菌3. 流行性乙型脑炎发病多在 7～9 月份，有蚊虫叮咬史，起病后脑实质损害严重， 惊厥、昏迷较多见，皮肤无瘀点脑脊液早期清亮，晚期微浑，细胞数多在 (0.1 ～0.5) ×109/L, 很少超过 l ×l09/L ，蛋白质稍增加，糖正常或略高，氯化物正常血清特异性抗体 IgM 阳性五、治疗( 一) 普通型治疗1. 一般治疗：2. 病原治疗：(1) 青霉素：目前仍为脑膜炎球菌高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药加大药物剂量则可在脑脊液中达到有效浓度2) 其他亦可应用磺胺、氯霉素或三代头孢菌素等治疗3. 对症治疗：高热时物理降温及应用退热药如有颅压升高，用甘露醇降颅压 二) 暴发型治疗休克型 脑膜脑炎型尽早应用有效抗生素 尽早应用有效抗生素迅速纠正休克，扩充血容量， 甘露醇脱水及防治脑疝解除血管痉挛，改善微循环应用肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素DIC 的治疗，应用肝素治疗，输血等。

高热惊厥：物理及药物降温，尽早应用镇静剂呼吸衰竭可适时应用人工呼吸机六、预防( 一) 管理传染源早期发现并就地隔离治疗， 隔离至症状消失后 3 日，密切接触者医学观察 7 日 二) 切断传播途径搞好环境卫生，保持室内通风 三) 提高人群免疫力1. 菌苗预防注射2. 药物预防：密切接触者服用复方新诺明或利福平，连服 3 日习题1. 确诊流行性脑脊髓膜炎最可靠的根据是 EA. 高热、头痛、呕吐B. 皮肤有淤点及淤斑C. 脑膜刺激征 (+)D. 脑脊液符合化脓性脑膜炎改变E. 以上都不是2. 暴发型流脑休克型治疗哪项是错误的 E A. 控制感染B. 控制 DICC. 纠正休克D. 冬眠疗法E. 禁用肾上腺皮质激素3. 流脑休克型的治疗中，下列哪项是不妥当的 EA. 积极扩容治疗B. 纠正酸中毒C. 及时治疗 DICD. 大剂量抗生素控制感染E. 积极用脱水剂预防脑疝4. 下列哪项不是暴发型流脑 ( 休克型 ) 的典型表现 C A. 高热，中毒症状重B. 迅速扩大的全身淤点、淤斑C. 脑脊液“米汤样”，糖、氯减少D. 脑膜刺激征E. 血培养脑膜炎双球菌阳性5. 男性，8 岁发热，头痛 3 天，伴神志不清 6 小时，于 12 月 8日入院。

既往体健体检： T 39.9 ℃,BP110/70mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大正圆，球结膜水肿四肢可见散在的瘀点，颈抵抗 (+) ，克氏征 (+) 血 WBC20×109/L ，中性粒细胞 92%，淋巴细胞 8%，Hb 157g/L 要穿脑脊液检查：压力 250mmH2O，WBC2600×106/L ，多核细胞 88%，单核细胞 12%，蛋白 3.3 g/L ，糖 0.8mmol/L ，氯化物 91mmol/L最可能的诊断是 EA. 败血症B. 中毒型痢疾C. 肾综合征出血热D. 流行性乙型脑炎E. 流行性脑脊髓膜炎腰穿压力 80 ～180mmH 2 O脑脊液正常值：外观清亮透明白细胞数 成人 : （0～8）× 10 6 /L; 儿童 : （0～15）×10 6 /L;蛋白 0.15 ～0.45g/L葡萄糖 2.5 ～4.5mmol/L氯化物 110 ～130mmol/L。