产科诊疗规范(人卫版).doc

. .. . 产科门诊一般医疗保健第一节产科门诊常规1.人员与职责产科门诊由高年资产科医师及护士专门负责围产保健管理工作工作容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计等工作2.产科门诊分类产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊3.检查时间分产前检查、产前初诊和产前复诊三个部分<1>查尿hCG<+>或血β-hCG>20mIU/ml,肯定妊娠诊断,并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者,进入产前检查<2>完成产前检查者,进行产前初诊检查,包括建卡,填写产科专用表格、全面查体并核对预产期<3>完成产前初诊者进入复诊阶段,正常情况下,妊娠28周以前每4周随诊一次,妊娠28～36周期间每2周随诊一次,36周以后至住院每周随诊一次<4>产后检查在产后42~50天进行4.产前讨论 每月末,由门诊及产科病房医师共同对下月预产期伴有合并症或并发症的病例进行讨论,提出诊断、治疗意见,并对分娩方式提出建议或做出决定5.宣教制度 孕期进行两次产前宣教,第一次于产初检查时,介绍孕妇须知并解答有关问题,第二次于妊娠36周左右进行,介绍产妇须知,如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。

建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课第二节产前检查一、概论1.查尿hCG<+>或血β-hCG>20mIU/ml,肯定妊娠诊断,并确定愿意继续妊娠,要求在本院产检并分娩者,进入产前检查2.测量基础血压和体重3.仔细询问月经史、既往史、家族史4.对早孕有其他合并症者,应请相关科室会诊,确定能否继续妊娠,并商讨妊娠过程中的合并症处理如不宜继续妊娠,应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚,由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠5.在妊娠11~13+6周左右做超声检查,测量胎儿CRL以核对孕周,测量NT值进行常见染色体非整倍体的早孕超声筛查NT≥3mm者转诊至产前咨询门诊6.妊娠ll~13+6周超声检查正常者,继续产前检查<1>进行常规化验检查,包括血常规、尿常规、肝肾全、血型+Rh因子、输血八项<2>妊娠15—20+6周期间进行唐氏综合征母血清学筛查,筛查高危者转产前咨询门诊<3>妊娠20—24周行系统胎儿超声检查7.有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转诊至产前咨询门诊8.产科门诊一般保健容详见表1-1二、产前初诊1.完成产前检查者,进入产初检查2.填写本院产前管理卡1,注明并发症、复诊日期,交产前管理归档。

3.按产科初诊表容,详细采集记录月经史、生育史、个人既往史及家族史进行全面查体、产科检查,并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下行骨盆测量4.一年以未进行过TCT检查者,在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下,可于骨盆测量的同时行TCT检查5.妊娠24-28周期间行50g糖筛查6.发现妊娠并发症或合并症者,转诊至高危门诊随诊7.从妊娠20周开始,建议预防性服用铁剂视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂三、产前复诊1.询问孕妇上次检查后的一般健康状况,按复诊表格项目进行检查和填写2.妊娠32周左右复查血常规3.妊娠30—32周行超声检查,了解有无FGR4.孕20周之后每次复诊均应检查尿常规,测量血压和体重,结果异常者应注意追访5.妊娠28周起要求产妇进行胎动计数,如发现胎动异常或听诊胎心音异常,应进行NST检查6.妊娠36周左右行NST检查和阴拭子培养7.妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果,对母胎进行评价8.妊娠38周进行超声检查,评估AFI值、确认胎位、估测胎儿体重,再次对母胎进行评价,并决定分娩方式四、产科门诊医疗保健注意事项1.孕妇第一次来看产科门诊时就应该核对预产期。

2.预产期的核对应将临床推算和超声推算结合起来<1>如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致,且超声推算结果的误差在超声检查所允许的围,则可以依据LMP来推算预产期<2>如果孕妇的月经不规律,或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料,则依据超声检查来推算预产期用于确定预产期的超声检查以孕11—13"周超声测量的CRL结果为主3.当20周之后,每次产科门诊均应进行尿常规检查,注意有无尿蛋白出现,如两次尿蛋白阳性,应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查4.每次产科门诊均应测量血压、体重5.从28周之后每次门诊均应测量宫高、腹围,如增长不满意,应注意除外FGR〔表1-1〕表1-1 常规产科门诊一般保健孕周检查容注意事项11-13+6周超声〔NT,CRL〕,血常规,尿常规,肝功+肾全,血型+Rh因子,乙肝五项,HCV,HIV,RPR1.超声检查：CRL用于核对孕周,NT≥3mm应建议孕妇行CVS检查绒毛染色体核型,如染色体核型正常,孕16-20周应行超声检查注意心脏及肾脏有无畸形；2.如RH<->,参照"母儿血型不合"15-20+6周唐氏筛查参照"产前筛查及产前诊断"产初上述检查结果均正常,进入产初,建档1. 第一次产初门诊做全面体格检查2. 第二次产初门诊行TCT检查并测量骨盆20-24周系统胎儿超声检查1. 如发现胎儿畸形,转产前咨询门诊2. 预防性补充铁剂24-28周50g糖筛查参照"妊娠期血糖异常"30-32周血常规,超声检查,估计胎儿体重1. 注意有无贫血；2. 超声检查估计胎儿体重,如胎儿体重<第十百分位,诊断FGR,收入院34-36周阴拭子培养和NST检查如阴拭子阳性,进行相应诊疗后复查；如NST结果异常,及时收入院进一步检查38周超声检查估计胎儿体重,评估有无头盆不称,确定分娩方式40周超声检查测量AFI,并行NST检查羊水过少者收入院NST结果异常者收入院41周收入院引产第三节高危门诊一、妊娠期高血压疾病〔一〕慢性高血压1.早孕期应请心科会诊,评估能否继续妊娠。

不宜妊娠者,应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚,由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠2.可以继续妊娠者,由心科调整降压药剂量,并在心科密切随诊3.注意休息,低盐饮食4.妊娠20周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况,警惕慢性高血压合并子痫前期的可能发现异常情况及时收入院进一步治疗5.妊娠28周之后每日行胎动计数,有异常者及时就诊6.妊娠32周之后酌情进行NST检查7.妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉S/D值,发现异常情况者及时收住院进一步治疗〔二〕子痫前期1.血压≥140/90mmHg、尿蛋白<+>者,收入院进行病情评估并制订治疗方案轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊2.密切监测血压、体重、尿蛋白情况,发现异常情况及时收入院进一步治疗3.注意休息,低盐饮食4.出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊5.妊娠28周之后每日行胎动计数,有异常者及时就诊6.妊娠32周之后酌情进行NST检查7.妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉S/D值,发现异常情况者及时收住院进一步治疗8.病情稳定者择期收入院终止妊娠二、多胎妊娠1.在妊娠8—12周行超声检查,明确双胎的绒毛膜性,并根据绒毛膜性的结果向孕妇交待双胎的风险,充分履行知情同意原则。

2.在妊娠l1—l3+6周行超声检查,测定各个胎儿的CRL及NT值NT值异常者转产前咨询门诊3.对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者,至少每4周行一次超声检查以评估胎儿状况超声结果异常者转产前咨询门诊4.注意监测血压、体重和尿蛋白情况,及时发现和诊断子痫前期,并给予相应处理5.妊娠28周以后可以给予适当休息,预防早产6.无特殊情况者,妊娠36—37周住院,择期行剖官产三、羊水过多1.指病理性羊水积聚,任何孕周的羊水量>2000ml,或大于相应孕周的第95百分位,或足月时AFI>18cm2.相对羊水过多指AFI>18cm,绝对羊水过多指AFI≥24cm3.行超声检查,除外胎儿畸形和多胎妊娠4.排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因5.轻度羊水过多通常无需处理,多可采用期待疗法,等待自然临产或破膜6.呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者,需要住院治疗四、羊水过少1.指羊水量少于400ml、或足月时AFI小于8.Ocm、或AFI低于相应孕周的第5百分位2.相对羊水过少指AFI<8cm,绝对羊水过少指AFI≤5cm胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因3.中孕期羊水过少<1>产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。

<2>各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良<3>通常围产儿预后差<4>临床处理原则：首先明确羊水过少的原因！①详细询问孕妇的病史,有无胎膜早破的征象②检查是否发生胎膜早破,并留取阴拭子培养③行针对性超声检查：测量羊水量,判断胎儿的解剖结构是否正常,主要包括肾脏、膀胱、心脏,评估胎儿是否宫生长受限4.晚孕期羊水过少发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查五、胎儿官生长受限 1.认真核对预产期2.常规产前检查发现孕妇官高、腹围、体重不增长或增长缓慢者,应怀疑FGR3.确认FGR者,应收入院进一步诊治4.在门诊随诊的FGR患者,应酌情行NST检查,NST结果异常者应收入院进一步诊治5.孕妇需注意休息,左侧卧位,每日行胎动计数6.孕妇应适当增加营养,必要时看营养科门诊,由专科医生制订食谱六、产前出血1.中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊2.注意检查有无宫缩或宫壁压痛,胎心变化,并复习病例有无官颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高血压疾病等3.急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查 4.行急诊超声检查,注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿如发现胎盘低置或前置,或出现胎盘后血肿,应收入院进一步诊治。

5.孕28周以后的孕妇应行胎心监护,注意胎心情况以及有无宫缩,如胎心异常或有宫缩,则应收入院进一步诊治6.如除外胎盘问题,应检查宫颈是否有糜烂或息肉,除外宫颈原因导致的阴道出血7.仅有少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇,可在家卧床休息,定期随诊嘱其每日行胎动计数,如阴道出血多或胎动异常应及时就诊七、母儿血型不合1.夫妇双方均应查血型及Rh因子2.孕妇为Rh〔-〕,丈夫为Rh<+>者,每4周做一次间接Coombs试验,阳性者检查抗D抗体滴度,以估计新生儿溶血的可能性与严重性3.如间接Coombs试验均为阴性,可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支4.应定期行超声检查,了解胎儿有无水肿、腹水,超声异常者应收入院进一步诊治5.妊娠28周后每日行胎动计数,妊娠32周后酌情行NST检查6.妊娠36周左右向医务处申请,备Rh〔-〕血7.择期收入院引产八、妊娠合并心脏病1.早孕时应请心科会诊,决定能否继续妊娠2.如可以继续妊娠,则应限盐、预防感冒、防止劳累及情绪激动3.每次检查均应注意有无早期心衰征象4.心脏病孕妇除了在产科密切随诊外,还应定期去心科就诊,进行适宜的治疗和监护5.有心衰征象者立即收入院6.心功能I一Ⅱ级者,孕36周入院,多科会诊后择期终止妊娠。