应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识.docx

应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）一、处理总则应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗：如果不继续使用该类药物，引起血栓栓塞的风险是否会对患者预后产生严重影响，由此决定继续现有治疗方案或使用桥接方案；2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险：如果为低出血风险手术，可以不考虑抗栓药物引起的出血风险；如果为高出血风险手术或闭合腔隙手术（如眼底手术、颅内手术、经尿道前列腺电切术）应重视出血风险，以及出血引起闭合腔隙内压力增高而导致的后续问题；3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响：出血可导致神经压迫、失血性休克等一系列并发症发生风险增高，麻醉医师需根据手术类型及患者基础疾病、抗栓用药方案选择合适的麻醉方式；4. 针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定2、 椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素椎管内血肿是围术期使用抗栓药物时需要着重考虑的严重并发症之一严重的椎管内血肿定义为椎管内出血并引起脊髓神经功能障碍症状，是蛛网膜下腔或硬膜外麻醉罕见但可能导致灾难性后果的并发症。

文献报道每150 000例硬膜外麻醉及每220 000例蛛网膜下腔麻醉的严重椎管内血肿的发生率均小于1最常见的血肿出现在硬膜外腔，这可能与硬膜外静脉丛血管丰富有关以下因素会增加椎管内血肿的发生率：接受静脉（intravenous injection, IV）或皮下（subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；接受血管外科手术时静脉给予肝素者；凝血功能障碍或血小板减少症者，椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关结构存在异常、高龄等上述因素可能存在相加或协同作用，多种因素并存的患者风险增加患者可能在硬膜外导管拔出后立即出现椎管内血肿严重的椎管内血肿表现为感觉或运动功能障碍（68%的患者）或肠道/膀胱功能障碍（8%的患者）等神经系统损害症状，而不是严重的神经根性疼痛合并神经系统损害的椎管内血肿患者如果神经功能障碍出现8小时内接受椎板切除及减压手术，则脊髓功能可能恢复正常，否则预后较差因此，预防椎管内血肿的发生，并连续监测高风险患者的神经功能并予以及时处理至关重要。

按阻滞部位考虑，区域麻醉操作时出血及血肿形成风险由高到低依次为：留置导管的硬膜外麻醉、单次硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、椎旁神经阻滞（椎旁神经阻滞、腰丛神经阻滞、颈深丛阻滞）、深层神经阻滞（近端坐骨神经阻滞等）、浅表血管周围神经阻滞（股神经阻滞、腋路臂丛神经阻滞等）、筋膜神经阻滞（髂腹股沟神经阻滞、髂腹下神经阻滞、腹横肌平面阻滞等）、浅表神经阻滞（颈浅丛阻滞等）留置导管技术较单次阻滞风险更高，同时要重视移除导管时可能出现血肿的风险由经验丰富的麻醉科医师施行超声引导下的区域麻醉，可降低穿破血管的几率3、 抗栓药物的围术期管理（一） 抗血小板药物的围术期管理1. 抗血小板药物药理学主要包括非甾体类抗炎药（阿司匹林）、血小板P2Y12受体抑制剂（噻吩并吡啶类：氯吡格雷和普拉格雷；非噻吩吡啶类：替格瑞洛和坎格瑞洛）、血小板糖蛋白（platelet glycoprotein, GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班）和血小板磷酸二酯酶（platelet phosphodiesterase, PDE）IIIA抑制剂（西洛他唑）需要注意不同抗血小板药物的药理学具有很大差异详见表1）2. 抗血小板药物治疗患者进行蛛网膜下腔和硬膜外麻醉的风险（1）单独使用抗血小板药物治疗患者发生椎管内血肿的危险美国区域麻醉与疼痛协会（American society of regional anesthesia and pain medicine, ASRA）认为椎管内麻醉时，非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）不会增加椎管内血肿的风险。

在使用噻吩并吡啶衍生物或血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的情况下，有极少数公开的数据表明了椎管内麻醉的安全性接受噻吩并吡啶和GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂后进行心脏和血管手术的患者围术期的出血量增加因此建议应在阿昔单抗停药24~48小时后、依替巴肽或替罗非班停药4~8小时后实施择期手术应用阿昔单抗12小时内进行手术很可能需要输注血小板；输注血小板后，抗体重新分配至输注的血小板，可降低受体阻断的平均水平并改善血小板功能术后还需要酌情继续输注血小板2）抗血小板药物与抗凝剂或溶栓剂联合使用发生椎管内血肿的危险单独应用非甾体类抗炎药并不显着增加椎管内血肿的风险然而，已证明与普通肝素(unfractionated heparin, UFH)、低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）、口服抗凝剂或溶栓剂联合应用时可增加自发性出血、穿刺部位出血和椎管内血肿的发生率LMWH与抗血小板药物联合应用、氯吡格雷和阿司匹林联合应用均会增加椎管内出血的风险3. 接受抗血小板药物治疗患者的麻醉管理建议不同种类抗血小板药物对血小板功能有不同的影响对患者进行仔细的术前评估以确定可能导致出血的风险至关重要。

这些症状包括外伤后容易出现瘀斑、女性性行为后出血过多和年龄增加等1）（1）非甾体类抗炎药在接受硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉的患者中，使用非甾体类抗炎药似乎不会显著增加椎管内血肿的发生风险单独应用非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）不会影响椎管内阻滞的实施，但是需要综合考虑使用的其他药物和患者的病情等因素在接受这些药物治疗的患者中，没有发现单次注射或使用导管留置技术、NSAIDs剂量、术后监测或导管拔出时间与血肿发生之间的相关性（1A级）在接受NSAIDs治疗的患者中，如果预计术后早期可能同时使用影响血凝的其他药物，如其他（非NSAIDs）抗血小板药物、口服抗凝剂、UFH和LMWH，可能会增加出血并发症的风险建议谨慎使用椎管内阻滞技术环氧化酶-2（cyclooxygenase-2,COX-2）抑制剂对血小板功能的影响很小，可在需要接受抗凝治疗的患者中应用（2C级）2）噻吩并吡啶（噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷） 根据药物说明书和手术管理经验，椎管内阻滞实施之前停用噻吩并吡啶治疗的时间间隔建议为：噻氯匹定10天，氯吡格雷5~7天，普拉格雷7~10天（1C级）备注：以前建议的时间间隔为噻氯匹定14天，氯吡格雷7天。

术后24小时可以再次使用噻吩并吡啶治疗（1A级）由于起效迅速，使用普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者不应使用椎管内导管留置技术但由于噻氯匹定和氯吡格雷的抗血小板效果并非即刻起效，如果不给予负荷剂量的抗血小板药物冲击治疗，可以将椎管内导管维持至术后1~2天再拔除（2C级）如果不使用负荷剂量，可以在拔除穿刺针/导管后立即恢复噻吩并吡啶的口服治疗如果使用负荷剂量，建议拔除导管和术后首次用药之间的时间间隔为6小时以上（2C级）1） 替格瑞洛 基于药物说明书和手术管理经验，建议术前停用替格瑞洛治疗的时间为5~7天（1C级） 术后24小时可以再次应用替格瑞洛治疗（1A级） 由于起效迅速，使用替格瑞洛治疗期间不应留置椎管内导管（2C级） 如果不使用负荷剂量，替格瑞洛治疗可以在穿刺针/导管拔除后立即恢复如果使用负荷剂量，建议导管拔除和术后首次用药之间的时间间隔为6小时（等级2C）2）坎格瑞洛存在残余的坎格瑞洛效应的情况下进行椎管内阻滞及置管，尚不清楚是否有严重出血风险基于消除半衰期，建议在坎格瑞洛停药3小时内避免使用椎管内阻滞技术（2C级）建议在术后恢复坎格瑞洛治疗前拔除椎管内导管（2C级）。

建议在拔除椎管内导管8小时后给予坎格瑞洛首次术后剂量（2C级）3） 血小板GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂 血小板GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂对血小板聚集产生深远的影响阿昔单抗使用后血小板聚集功能恢复正常需要24~48小时，依替巴肽和替罗非班为4~8小时术前管理：术前用药患者，建议避免使用椎管内阻滞技术，直到受GPⅡb/Ⅲa拮抗剂影响的血小板功能完全恢复（须注意的是该类患者通常接受双重抗血小板治疗术后管理：尽管手术后4周内禁用GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，但如果在术后椎管内留置导管时紧急应用了GP Ⅱb/Ⅲa拮抗剂，建议硬膜外用药应限于使用感觉和运动阻滞最小化的药物以便于评估神经功能，并且要对患者进行持续的神经功能监测（1C级）拔出导管的时机主要基于血栓栓塞风险、持续抗血栓治疗获益，以及导管留置和拔出期间椎管内出血的可能性权衡决定4）西洛他唑存在残留西洛他唑效应的情况下，进行椎管内阻滞的严重出血风险尚不清楚基于消除半衰期，建议在停用西洛他唑后2天避免使用椎管内阻滞技术（2C级）建议在术后重新使用西洛他唑治疗前拔除椎管内导管（2C级）建议术后第一次西洛他唑的使用，应在椎管内导管拔出6小时后进行（2C级）。

5）双嘧达莫双嘧达莫联合阿司匹林治疗时，出血风险可能增加基于消除半衰期，建议在椎管内阻滞实施前24小时停用潘生丁阿司匹林可在围术期持续应用（2C级）建议在术后恢复双嘧达莫治疗前拔除椎管内导管（2C级）建议在拔除椎管内导管后6小时给予双嘧达莫的首次术后剂量（2C级）二）静脉和皮下应用普通肝素的围术期管理1. 普通肝素的药理学 （详见表2）2. 肝素化患者椎管内血肿形成的风险在肝素持续抗凝治疗的情况下，增加椎管内血肿发生风险的三个因素为：肝素给药和椎管内穿刺之间的时间间隔小于60分钟、经穿刺针置入导管以及同期使用其他抗血栓药物（如阿司匹林）1） （1）静脉肝素化术中肝素化通常是在手术期间静脉注射5 000至10 000U肝素，通常在涉及血管手术中应用，以防止动脉血管夹闭期间血液的凝结由于该类患者通常存在全身合并症，因此可从椎管内麻醉技术获益，但可能导致硬膜外血肿的发生风险增加根据ASA的推荐意见，椎管内穿刺和肝素化之间应保持至少1小时的时间间隔，并且避免使用其他抗凝/抗血小板药物，以减少出血的风险因此，针对特殊情况加强与外科医师协商讨论，评估具体某种麻醉方法的风险/获益至关重要。

鉴于肝素化可能会持续到术后或在术后即刻开始，为防止拔出硬膜外导管导致椎管内血肿，一般建议对于全身肝素化患者应停用肝素2-4小时，评估凝血功能正常后方可拔出硬膜外导管2）体外循环肝素化自从1998年出版第一版ASRA指南以来，一直在讨论体外循环肝素化患者椎管内麻醉和镇痛的相对风险和获益尽管椎管内麻醉可改善镇痛、肺功能并减少心律失常发生，但没有证据证实可减少住院时间、心肌梗塞发生率或死亡率，而且在完全肝素化与体外循环实施的情况下，有发生椎管内血肿的病例报道因此，在体外循环完全肝素化患者中这种镇痛技术的应用存在争议，风险似乎高于获益建议应采取某些预防措施以降低风险，包括：对于任何原因已知存在凝血疾病的患者应避免应用区域阻滞技术如果发生穿刺引起的硬膜外血管损伤的情况，手术应延迟24小时需要谨慎考虑多方因素，从穿刺完成到全身肝素化的时间间隔应该超过60分钟应严格控制肝素效应（使用在最短时间内达到治疗目标的最小剂量肝素）并进行适当的拮抗凝血功能恢复正常时拔出硬膜外导管，术后应严密监测血肿形成的症状和体。