医学专题：围手术期贫血诊治推荐.ppt

妇科贫血现状及治疗概述妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要内容主要内容妇科贫血的流行病学妇科贫血的流行病学全球孕全球孕龄的非妊娠的非妊娠妇女女贫血情况分布血情况分布图￿￿￿￿￿全球16.2亿人贫血，相当于世界人口的24.8%其中孕妇患病率41.8%，非孕妇30.2%，受影响人数最多的是非孕妇4.684亿http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596657/en/index.html妇科患者贫血主要原因妇科患者贫血主要原因( (非妊娠期非妊娠期) )炎症性贫血炎症性贫血•缺铁、铁代谢异常•缺叶酸和VB12•低蛋白血症失血性失血性营养性营养性•功血、子宫肌瘤、月经过多•恶性肿瘤出血•妇科手术失血-手术创伤引起的炎性体质导致红系生成受损注：妇科炎症等因素也可导致促红素水平下降，但这类贫血患者相对较少骨髓抑制骨髓抑制•恶性妇瘤恶性妇瘤-放疗放疗-化疗化疗妇科贫血的诊断妇科贫血的诊断贫血的诊断要点为贫血程度、类型和原因。

诊断的步骤：①询问病史；②体格检查；③实验室检查综合得出一个正确的诊断血红蛋白浓度（血红蛋白浓度（HGB/HbHGB/Hb）和红细胞计数（）和红细胞计数（RBCRBC）检测）检测是最重要的检查，也是判断贫血程度的分级标准贫血严重程度分级贫血严重程度分级WHOWHO（（Hb g/dlHb g/dl）） 1 1中国（中国（Hb g/dlHb g/dl）） 2 20级(正常) ≥ 13（男）；≥ 12（女）≥ 11 1级(轻度) 9.5 ～10.9 9.1 ～ 11 2级(中度) 8.0 ～ 9.4 6.1 ～ 9.0 3级(重度) 6.5 ～ 7.9 3.1 ～ 6.0 4级(极重度) < 6.5 <3.0 #现行妇产科教科书仍沿用中国关于贫血的分级方法1 WHO标准2 张之南等，《血液病诊断及疗效标准》，2007研究设计一项回顾性研究，收集了2003-2006年间7759例非心脏外科手术患者的临床资料围术期贫血定义：血红蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）Beattie WS et al. Anesthesiology 2009 ,110(3):574-81 贫血的危害－延长住院时间贫血的危害－延长住院时间贫血的危害贫血的危害——增加并发症风险增加并发症风险美国National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP)分析23,348围手术期贫血的病人结果：结果： 术前中术前中- -重度贫血病人发生如下并发症的风险比（重度贫血病人发生如下并发症的风险比（OROR）较高）较高心肌梗塞心肌梗塞 1.83 (95% CI 1.05 to 3.19)1.83 (95% CI 1.05 to 3.19)中风中风 2.19 (95 % CI 1.63 to 2.94)2.19 (95 % CI 1.63 to 2.94)进行性肾机能不全进行性肾机能不全 1.49 (95% CI 1.20 to 1.86) 1.49 (95% CI 1.20 to 1.86) J￿Am￿Coll￿Surg.￿2011￿Feb;212(2):187-94Anesthesiology￿2009,￿110:￿574-81￿---￿￿￿术前贫血患者—￿￿￿￿不贫血患者贫血的危害贫血的危害——增加术后死亡率增加术后死亡率围手术期贫血的危害一览围手术期贫血的危害一览1.2.3.妇科贫血的治疗妇科贫血的治疗妇科贫血的治疗包括：妇科贫血的治疗包括：妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要内容主要内容优优 点点缺点缺点1.1.妇科贫血以缺铁妇科贫血以缺铁性贫血为主，补性贫血为主，补铁是对因治疗铁是对因治疗1.1.无法快速改善术前严无法快速改善术前严重贫血重贫血2.2.对妇瘤放化疗所致骨对妇瘤放化疗所致骨髓抑制性贫血单用无髓抑制性贫血单用无效效3.3.对炎症性贫血无效对炎症性贫血无效妇科贫血治疗妇科贫血治疗————铁剂治疗铁剂治疗常用铁剂常用铁剂规格（规格（mg/mg/片）片）含铁量（含铁量（mg/mg/片）片）用法用量用法用量硫酸亚铁300601-2片，tid硫酸亚铁控释片（福乃得）5251051片，qd富马酸亚铁200701-2片，tid葡萄糖酸亚铁30034.51-2片，tid琥珀酸亚铁（速力菲）100351片，tid（＜400mg/日）多糖铁复合物（力蜚能）150—初始4w：1片，bid，4w后：1片，qd口服铁剂：口服铁剂：使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约1010％）、胃％）、胃肠道刺激较重、偶有过敏。

而且，任何影响铁吸收的食物均应避免肠道刺激较重、偶有过敏而且，任何影响铁吸收的食物均应避免大部分口服铁剂需配伍维生素大部分口服铁剂需配伍维生素C C共同口服，用以减轻胃肠道刺激症状共同口服，用以减轻胃肠道刺激症状通常口服维生素通常口服维生素C100mgC100mg，每日，每日3 3次次妇科贫血治疗妇科贫血治疗————口服铁剂治疗口服铁剂治疗HbHb（（g/Lg/L））总补铁量（总补铁量（mgmg））静脉铁用法静脉铁用法60～801000～1200以蔗蔗糖糖铁铁为例：100～200mg/次，100ml生理盐水稀释静滴，隔日一次累计剂量达到不同程度贫血的推荐用量80～100800～1000100～120400～600按体重60Kg计算常用总补铁剂量 静脉补铁剂量需进行计算，静脉补铁的计算公式计算公式：所需补铁量所需补铁量(mg)=(mg)=体重体重[kg][kg]××(Hb(Hb目标值目标值-Hb-Hb实际值实际值)[g/L])[g/L]××0.238+0.238+贮铁量贮铁量[mg][mg]贮铁量贮铁量=10mg/kg=10mg/kg体重体重(<700mg)(<700mg)妇科贫血治疗妇科贫血治疗————静脉铁剂治疗静脉铁剂治疗静脉铁剂静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。

优点是能够被人体完全吸收，起效较口服铁快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要注射使用围术期贫血发生机制：术后炎症因子大幅上调围术期贫血发生机制：术后炎症因子大幅上调IL-8水平（pg/L）IL-6水平（pg/L)术前术前Hyllner M, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Jan;49(1):47-51.贫血发生贫血发生受炎性因子抑制，受炎性因子抑制，内源性内源性EPOEPO分泌不足分泌不足炎症因子炎症因子直接抑制红系祖细胞增殖分化直接抑制红系祖细胞增殖分化围术期贫血发生机制：内源性围术期贫血发生机制：内源性EPOEPO不足不足Singh S, et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012 Dec;26(4):431-9. 1. 1. 1. 1. 手术导致失血；手术导致失血；手术导致失血；手术导致失血；2. 2. 2. 2. 手术导致手术导致手术导致手术导致IL-1IL-1IL-1IL-1、、、、IL-6IL-6IL-6IL-6和和和和TNF-αTNF-αTNF-αTNF-α上调上调上调上调Acta Haematol 2009;122:103–108AI：炎症性贫血IDA：缺铁性贫血铁剂补铁剂补充无效充无效铁剂补铁剂补充有效充有效围术期炎症性贫血使用铁剂无效围术期炎症性贫血使用铁剂无效1.1.血源紧张血源紧张2.2.病毒感染风险病毒感染风险3.3.过敏性风险过敏性风险4.4.血容量增大血容量增大5.5.免疫抑制免疫抑制6.6.血栓风险血栓风险1.1.快速改善生命体征快速改善生命体征2.2.紧急状况下首选紧急状况下首选优优 点点缺点缺点妇科贫血治疗妇科贫血治疗————异体输血异体输血HIV/HBV/HCB 1. 1. 那部分中重度贫血，那部分中重度贫血， 又没有输血指征的患者怎么办？又没有输血指征的患者怎么办？ 2. 2. 那部分中重度贫血，那部分中重度贫血， 铁剂疗效不佳的患者怎么办？铁剂疗效不佳的患者怎么办？ 11109876铁剂铁剂输血输血？？围术期贫血：围术期贫血：铁剂和输血以外的思考铁剂和输血以外的思考妇科贫血治疗妇科贫血治疗————促红细胞生成素促红细胞生成素Q：EPO是什么？A：EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子网织红细胞网织红细胞红细胞红细胞注：爆式红细胞集落形成细胞（BFU-E） 红细胞系集落形成细胞（CFU-E）凋亡凋亡无无EPOEPOBFU-EBFU-ECFU-ECFU-EBoogaerts M, et al. Oncology. 2005;69 Suppl 222-30.EPOEPO前成红细胞前成红细胞成红血细胞成红血细胞红细胞生成过程红细胞生成过程参考：国外围手术期贫血参考：国外围手术期贫血指南指南推荐推荐•建议骨科手术患者术前4周需测定Hb •EPO适用于营养性贫血和/或铁缺乏 纠正后的贫血患者，以及在骨科术后 可能出现严重贫血患者(GRADE 2A)ISBT Science Series (2012) 7: 283–287 American Society of Anesthesiologists•在手术前应尽可能的使用EPO 以减少异体输血•适应人群包括贫血患者、肾功能 不全患者、慢性疾病及拒绝输血 患者Anesthesiology. 2006 Jul;105(1):198-208.GRADE 2A：基于样本量足够的RCT证据提出的建议，可靠性较高，建议使用参考：国外围手术期贫血推南推荐参考：国外围手术期贫血推南推荐•EPO可用于心脏手术术前自体输血 的红细胞动员 (Class Ⅱa， LevelA );•心脏手术术前使用EPO（联合铁剂） 对于低贫血风险的患者是合理的 （ Hb<13g/ dL） (Class Ⅱa, LevelB )•在术前对那些已经贫血的患者 或 术后可能贫血的患者 或 拒绝使用血液制品的患者使用EPO 是合理的（Class Ⅱa， LevelA ）•EPO可减少心外科手术患者异体输血 (OR, 0.26; 95% CI, 0.15-0.44）(LevelA);•术前2-4周使用疗效更显著，手术 当天开始使用也能减少输血(LevelA )The International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic SurgeryMenkis AH, et al. Innovations (Phila). 2012 Jul-Aug;7(4):229-41.Ann Thorac Surg. 2007 May;83(5 Suppl):S27-86.Class Ⅱa:倾向于某一诊断、操作或治疗是有用的和有效的LevelA:资料来源于多项随机对照临床研究或荟萃分析；Level B:资料来源于单中心研究或非随机研究妇科贫血治疗妇科贫血治疗————促红素（促红素（EPOEPO）治疗）治疗ü2. 2. 单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDAIDA），），在补铁的同时加用EPO， 可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁， 尽快改善贫血ü3. 3. 骨髓抑制性化疗贫血的治疗骨髓抑制性化疗贫血的治疗 ： 详见《中国肿瘤相关性贫血治疗实践指南（2013-2014版）》ü1. 1. 围手术期应用：围手术期应用： ①术前贫血术前贫血，常规应纠正贫血后进行手术，以减少手术并发症。

②为减少围手术期异体输血发生率， 亦可以对术前不贫血术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员围术期红细胞动员妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐 EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要内容主要内容妇科贫血治疗妇科贫血治疗————促红素（促红素（EPOEPO）治疗）治疗ü1. 1. 围手术期应用：围手术期应用： ①术前贫血术前贫血，常规应纠正贫血至8g/dl以上再行手术，以减少手术并发症 ②为减少围手术期异体输血发生率， 亦可以对术前不贫血术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者 在术前用EPO进行围术期红细胞动员围术期红细胞动员临床研究临床研究1 1：贫血患者在全子宫切除术前使用：贫血患者在全子宫切除术前使用EPOEPODousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8. 试验设计：试验设计：随机对照临床研究患者选择：患者选择：•子宫肌瘤行经腹全子宫切除术的轻度贫血女性（n=50）•入组前(9≤Hb<12g/dl)EPO 600U/kgEPO 600U/kg，，qwqw，，3x3x。

分别在术前分别在术前1414天、术前天、术前7 7天、术前注射；天、术前注射；研究期间补充铁剂研究期间补充铁剂研究期间仅补充铁剂研究期间仅补充铁剂A A组组n=23n=23B B组组n=27n=27妇科良性疾病手术妇科良性疾病手术EPO+Fe Vs EPO+Fe Vs 单用单用Fe Fe 升红更快更显著升红更快更显著Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8. 血红蛋白（血红蛋白（g/dlg/dl））血红蛋白随时间的变化情况血红蛋白随时间的变化情况观察时间（天）观察时间（天）EPO+EPO+铁剂铁剂单用铁剂单用铁剂无无术中术后输血5例输血，p<0.05p<0.05妇科良性疾病手术妇科良性疾病手术7天升天升1g/dlEPOEPO令造血动员更早更活跃，加速铁的利用令造血动员更早更活跃，加速铁的利用Dousias V, et al. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003;30(4):235-8. 观察时间（天）观察时间（天）观察时间（天）观察时间（天）（mg/ml）网织红细胞网织红细胞%EPO+铁剂铁剂单用铁剂单用铁剂血清铁蛋白水平血清铁蛋白水平妇科良性疾病手术妇科良性疾病手术EPO, 10000U,qd, X EPO, 10000U,qd, X 8d8d；同时补铁；同时补铁测测HbHb术后第术后第1 1天天出院日出院日择期行经腹择期行经腹子宫切除或子宫切除或经阴道子宫经阴道子宫切除术患者切除术患者（（n=120n=120））11≤ Hb<12g/dl, n=2411≤ Hb<12g/dl, n=2410≤Hb<11g/dl, n=1710≤Hb<11g/dl, n=176≤ Hb<10g/dl, n=196≤ Hb<10g/dl, n=19Hb>12g/dl, n=60Hb>12g/dl, n=60EPO, 10000U,qd, X EPO, 10000U,qd, X 12d12d；； 同时补铁同时补铁EPO, 10000U,qd, X EPO, 10000U,qd, X 16d16d；同时补铁；同时补铁不接受不接受EPOEPO，作为对照组，作为对照组测测HbHb测测HbHb决定手术之日决定手术之日术前第术前第5 5天天完成各组完成各组EPOEPO治疗治疗手术日手术日测测HbHb临床研究临床研究2 2：手术前应用：手术前应用EPOEPO的临床观察的临床观察Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:1–5vs.基线*p<0.01*EPOEPO＋铁剂显著改善围手术期贫血＋铁剂显著改善围手术期贫血Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:1–5Hb随时间的变化曲线**********Hb （（ g/dl)Hb （（ g/dl)EPOEPO改善贫血的量效关系明显改善贫血的量效关系明显%%%Sesti F,et al. Gynecol Obstet Invest 2002;54:1–5不同剂量不同剂量EPO治疗组的治疗组的Hb的增幅（的增幅（%））EPOEPO治疗方案治疗方案10000Uqd X 16d10000Uqd X 12d10000Uqd X 8dHb的增幅（的增幅（%））妇科贫血治疗妇科贫血治疗————促红素（促红素（EPOEPO）治疗）治疗ü2. 2. 适用于单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（适用于单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDAIDA）的患者）的患者 在补铁的同时加用EPO，可令造血更活跃， EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血。

EPOEPO联合铁剂治疗联合铁剂治疗IDAIDA初治失败的初治失败的临床观察临床观察口服铁剂无口服铁剂无效的确诊效的确诊IDAIDA孕妇孕妇（（n=84n=84））9≤Hb≤9.9g/dl（n=59）Hb≤9g/dl（n=25）蔗糖铁注射蔗糖铁注射液治疗液治疗2w2w继续蔗糖铁注继续蔗糖铁注射液治疗射液治疗2w2w治疗有效治疗有效（（n=27n=27））蔗糖铁注射液蔗糖铁注射液+EPO+EPO治疗治疗4w4w蔗糖铁注射液蔗糖铁注射液+EPO+EPO继续治疗继续治疗2w2w疗效不佳疗效不佳（（n=32n=32））A A组：组：蔗糖铁200mg, biw X 4w；B B组：组：蔗糖铁200mg, biw X 2w随后联用EPO10000U，biw，X 2w；C C组：组：贫血较重，蔗糖铁200mg, biw联合EPO 10000U，biwX 4wKrafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245. Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245. l单用铁剂治疗单用铁剂治疗4w4wl单用铁剂治疗失败后单用铁剂治疗失败后+EPO+EPOl铁剂铁剂+EPO+EPO治疗治疗4w4wEPOEPO联合铁剂治疗联合铁剂治疗IDAIDA初治失败的临床观察初治失败的临床观察Krafft A,et al. Fetal Diagn Ther 2009;25:239-245. 血清铁蛋白水平变化血清铁蛋白水平变化EPOEPO增加铁的利用，令红细胞生成活性增加增加铁的利用，令红细胞生成活性增加可溶性转铁蛋白受体变化可溶性转铁蛋白受体变化EPOEPO联合铁剂治疗联合铁剂治疗IDAIDA初治失败的临床观察初治失败的临床观察EPOEPO安全性概述安全性概述ü促红素是一个成熟的多科室应用产品，早在促红素是一个成熟的多科室应用产品，早在20002000年就年就已获得已获得围术期红细胞动员适应症围术期红细胞动员适应症和和肿瘤化疗相关性贫肿瘤化疗相关性贫血适应症。

血适应症ü长达长达1010多年的临床应用经验显示，三生促红素（益比多年的临床应用经验显示，三生促红素（益比奥）总的不良反应发生率低于奥）总的不良反应发生率低于10%10%其常见的不良反应其常见的不良反应包括低热、过敏绝大多数不良反应经对症处理后可包括低热、过敏绝大多数不良反应经对症处理后可以好转ü血压升高的发生率约为血压升高的发生率约为0.5%0.5%特殊人群（孕产妇）使用EPO的安全性说明获益获益风险风险NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Cacncer-and Chemotherapty-Induced Anemia.2014ASCO_ASH(2010)Rizzo JD, et al. J Clin Oncol. 2010 Nov 20;28(33)4996-5010.1.上述研究充分表明了EPO在铁剂疗效缓慢或无效时的优势2.但Epo是否用于孕产妇尚需医生根据个体情况、衡量利弊后决策妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要内容主要内容总总 结结益￿比￿奥￿简￿介益比奥是三生制药生产的重组人促红细胞生成素（益比奥是三生制药生产的重组人促红细胞生成素（rHuEPOrHuEPO）。

20092009年美国《药物科学杂志》曾发表了美国安进公司原研药年美国《药物科学杂志》曾发表了美国安进公司原研药““怡泼怡泼津津””和亚洲促红素产品的质量比较结果表明，益比奥是亚洲品质和亚洲促红素产品的质量比较结果表明，益比奥是亚洲品质最好、与安进公司怡泼津质检结果最相似的促红素最好、与安进公司怡泼津质检结果最相似的促红素Park SSPark SS, , Park JPark J et al Biochemical assessment of erythropoietin products from Asia versus US et al Biochemical assessment of erythropoietin products from Asia versus US Epoetin alfa manufactured by Amgen. J Pharm Sci. 2009, 98(5):1688-99.Epoetin alfa manufactured by Amgen. J Pharm Sci. 2009, 98(5):1688-99.用法建议：用法建议：Ø住院患者：住院患者：EPO10000IU/次次/天，皮下注射，连用天，皮下注射，连用8天，直至出院天，直至出院Ø门诊患者：择期手术者，预计术中失血量大于门诊患者：择期手术者，预计术中失血量大于300ml者，术前一周，者，术前一周， 单次皮下注射益比奥单次皮下注射益比奥40000IU/周（左右臂各周（左右臂各2ml））Ø酌情伴随补铁：每天酌情伴随补铁：每天200mg铁元素。

铁元素 EPOEPO在妇科围手术期的用法推荐在妇科围手术期的用法推荐适应症适应症: : （（1 1）术前）术前Hb<9.5g/dlHb<9.5g/dl（（WHOWHO中度贫血上限）或中度贫血上限）或 （（2 2））HbHb低于低于13g/dl13g/dl但预计术中失血量但预计术中失血量>300ml>300ml注：如EPO治疗无反应，请根据输血法输血Qvist N et al. World J Surg 1999 23: 30-5 The American Journal of Surgery 2004 187 : 261-267。