《中医方剂学》学习笔记：温下.docx

《中医方剂学》学习笔记：温下之温脾汤温下法针对里寒积滞，里寒积滞还是以实证为主，当然其中有虚 实夹杂的，比如像温脾汤但作为下法，它针对的还是以积滞实证为 主里寒的形成，还要有个寒的来路里寒证形成有外来直中的，有 寒从中生的所以这个里寒积滞实证在临床上要首先区分，这个寒是 外来的，还是内在阳气不足产生的外来之寒温必兼散，内生之寒温 必兼补，要温补结合一、温脾汤温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄寒热并行治寒积，脐腹绞结 痛非常组成：人参、附子、甘草、芒硝各一两，大黄五两，当归、干姜 各三两，煎服，日三本方除当归、芒硝，亦名温脾汤，治久痢赤白、 脾胃冷、实不消硝、黄以荡其积，姜、附以祛其寒，参、草、当归 以保其血气按：古人方中，多有硝、黄、柏、连与姜、茱、桂、附 寒热并用者，亦有参、术、硝、黄补泻并用者，亦有大黄、麻黄汗下 兼行者，令人罕识其旨姑录此方，以见治疗之妙不一端也温脾汤，这是个一类方它属于阳虚寒积证，有的说它阳虚冷积， 便秘那这个区别就是说既有寒积，寒积是属于实的方面，又体质基 础是阳虚，阳气不足，所以这个寒，温脾汤的寒很重要是个寒从中生 为主的即使临床上温脾汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关。

但是它这个寒的来源，主要的还是由于阳虚造成阳虚不能温通，寒 积阻滞在肠道，那造成腹痛便秘，脐下绞痛绕脐不止那温脾汤证这 种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的，比如中焦虚寒，脾肾阳虚， 它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同这个腹痛要比，因为 有实邪，所以相比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也 不是很剧烈的脾阳不足表现会伴随有一组中焦虚寒的症状，中焦虚 寒那就是手足清冷或者手足不温，苔白不渴，脉沉或者迟像这一类症 状，这个就是基础的中焦虚寒证但是中焦虚寒证比较典型的症状是 四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛这里由于有阳虚，寒从中生不能温 通，寒性凝滞，导致了腹痛，便秘所以它主要反映，基础的中焦虚 寒证加上腹痛、便秘了当然这一类情况它还是一般都喜温的，所以 针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要攻下，中焦虚寒要温 补脾阳，内生之寒，温补结合那整个这个方它基本上是个温阳的方， 在仲景，是在像四逆汤这一类基础上发展组合起来的这个方是《千 金方》上的，含有芒硝、当归的去掉芒硝、当归，《千金方》还有 一个温脾汤这张方温下，攻下力量强一点，因为它不仅有大黄，还 配合了芒硝，所以整个这个方从它的组成来看，大黄、附子仍然是大 黄附子汤的结构。

从成药来看，用芒硝来增强大黄的攻下力量，用干 姜来增强附子的温里祛寒力量那实际上姜、附同用，温里祛寒力量 很强大黄、芒硝联用，那泻下积滞作用也强人参、当归体现出对 里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法所以这个方温补结合 的治法和大黄附子汤的温散结合的治法，针对这种寒邪来路不同也 针对了寒实和这种兼有虚寒的这种区别温脾汤里的寒它形成有虚寒 的特点，尽管由于这个虚寒导致冷积内停，要温补和攻下相结合这 方里的使药是甘草，甘草实际上既帮助人参补气，和附子、干姜构成 温补结构，又能调和药性，调和寒热两类药这是温脾汤的一个基本 结构了从温脾汤的配伍特点来看，它体现了温通、泻下、补益三法兼备 温、下、补，温通、泻下、补益三法俱备寓温补于攻下之中，也就 是说温里祛寒和泻下相结合大黄虽然是苦寒的，但和附子、干姜联 用，去性取用，整个这个方温阳以祛寒，攻下不伤正，因为它又有温 补结合的，实际上还是在过去经方的药物配伍特点和基础方的结构， 从这三个方面发展来的在运用上，温脾汤辨证要点，腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉 弦实际上温脾汤证一般的腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一些反 映脉象它强调弦，不是强调紧所以现在有些临床的像胃癌病人到后期的经常容易出现这种大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯寒下， 要温通。

如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过， 就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成 失禁，小便反而不利了回过头来用像理中和补中益气结合起来再来 调整它所以温下、寒下不能乱用了温下是用苦寒辛温这一类相结 合了这是温脾汤辨证要点，它应该说是一组基本的中焦虚寒证，加 上腑气不通如果说冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香这个我们在 前面也讲过，气滞，和大黄附子汤加味；腹中冷痛喜温可以加肉桂、 吴茱萸，就是说不光大黄附子汤或者温脾汤都可以加吴茱萸，它能够 温肝胃了，特别是大黄附子汤，有的医家方论里说它涉及胁下、涉及 厥阴，那这个大便便秘不通可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴 茱萸。