新华兰四价流感病毒裂解疫苗接种知情同意书.pdf

四价流感病毒裂解疫苗接种知情同意书四价流感病毒裂解疫苗接种知情同意书 【疾病简介】【疾病简介】流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人群健康流感病毒其抗原性易变，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情每年流感季节性流行在全球可导致 300 万-500 万重症病例，29 万-65 万死亡孕妇、婴幼儿、老年人和慢性基础疾病患者等高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高接种流感疫苗是预防流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段接种流感疫苗是预防流感病毒感染及其严重并发症的最有效手段目前，我国国内批准上市的流感疫苗为三价灭活流感疫苗(IIV3)和四价灭活流感疫苗（IIV4） ，包括裂解疫苗和亚单位疫苗主要症状为突起高热、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛及全身不适等中国疾病预防控制中心中国流感疫苗预防接种技术指南（2018-2019） 建议：原则上，接种服务单位应为6 月龄所有愿意接种流感疫苗且无禁忌证的人提供接种服务 【疫苗作用】【疫苗作用】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗流感病毒免疫力，用于预防疫苗相关型别的流感病毒引起的流行性感冒 毒株 品类 甲型 H1N1 甲型 H3N2 乙型 Victoria 乙型 Yamagata 四价流感病毒裂解疫苗 常规流感病毒裂解疫苗 【接种对象】【接种对象】本品用于 3 岁及以上人群；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、流感流行地区人员等。

【免疫程序和剂量免疫程序和剂量】 1. 于上臂外侧三角肌肌内注射 2. 于流感流行季节前或期间进行预防接种，成人及 3 岁以上儿童接种一针，每次接种剂量为 0.5ml 【接种禁忌】【接种禁忌】 1. 已知对本疫苗所含任何成分，包括鸡蛋、辅料、甲醛、Triton X-100 过敏者 2. 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者 3. 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病，有格林-巴利综合症病史者 【不良反应】【不良反应】 1. 常见不良反应：接种后注射部位疼痛、红肿、硬结和瘙痒，一过性发热等 2. 罕见不良反应：一过性感冒症状和全身不适，重度发热等 3. 极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性紫癜、全身性过敏反应等 如需了解更详细内容，请参见说明书 【注意事项】【注意事项】 1. 家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癫痫史、过敏体质者 2. 注射免疫球蛋白者应至少间隔 1 个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果 3. 注射后出现神经系统反应者，禁止再次使用 4. 因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100% 5. 本疫苗本疫苗属于第二类疫苗，实行自愿、自费接种。

属于第二类疫苗，实行自愿、自费接种 6. 接种后请在现场留观接种后请在现场留观 3030 分钟 7. 接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医 请您认真阅读以上内容，并如实提供受种者的健康状况并如实提供受种者的健康状况如有不明事项请咨询接种医生 . 受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 受 种 者受 种 者 /监 护 人 已 阅 读监 护 人 已 阅 读 并 理 解 以 上 内 容 ； 受 种 者 健 康 状 况 良 好 （ 是 并 理 解 以 上 内 容 ； 受 种 者 健 康 状 况 良 好 （ 是 /否 ）否 ） ： 同意同意选择接种（请在方框内打“”）： 四价流感病毒裂解疫苗 受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日 接种者/医生（签名）： 日期： 年 月 日 。