第六章 弥散性血管内凝血课件.ppt

第六章弥散性血管内凝血disseminatedintravascularcoagulationDIC讲授内容一、概念二、病因和发病机制三、诱发因素四、分期与分型五、临床表现六、防治原则一、概念致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍DIC的本质是凝血功能异常！血液凝固性先升高表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低表现为出血一）DIC的病因（1）细菌G菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；G菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）2）病毒流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等3）立克次体斑疹伤寒4）其它恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病2.严重创伤如挤压伤、烧伤、冻伤、大手术等3.产科并发症如羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎滞留4.其他如恶性肿瘤、休克、溶血等二、病因和发病机制1.急性感染（二）DIC发病机制正常血液的流动性凝血抗凝血1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（因子激活开始）1.完整的血管内皮；2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；5.纤溶系统凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白a(+Ca2+)a固相激活酶相激活、Ca2+内源性凝血系统外源性凝血系统1.内皮细胞损伤内皮细胞损伤正常内皮细胞（电镜扫描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤1）胶原暴露，激活内源性凝血系统；a胶原固相激活（内源性凝血系统激活）（2）释放组织因子，激活外源性凝血系统；（4）内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡（3）损伤的VEC促进与中性白细胞、单核细胞、T细胞及血小板的聚集血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）2.组织因子入血，激活外源性凝血系统肺、脑、胎盘、内皮细胞、肿瘤细胞等含有丰富组织凝血活酶！单核细胞和巨嗜细胞被激活后，细胞表面也有组织因子表达组织损伤aaCa2+释放,Ca2+组织凝血活酶磷脂a主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？外科，妇产科，肿瘤科胞外区羧基端二硫键对维持组织因子与因子(a)高亲和力和辅因子功能十分重要3.血细胞大量破坏内毒素、免疫复合物、凝血酶等能激活血小板；使ba表达加强；ADP、TXA2等释放后二者又进一步激活血小板，最终形成微聚体血小板的功能是粘附、聚集和释放，在凝血过程起重要作用参与血小板粘附的主要因素：GP、vWF、内皮下胶原粘附发生了，聚集和释放也随之开始受损的VEC能合成PAF和血小板反应蛋白（TSP）后者储存于血小板的颗粒，血小板活化时释放出来，与ba（纤维蛋白原受体）结合，促进血小板的粘附和聚集。

血小板在DIC发病中一般起继发作用血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放图示在ADP作用下，血小板变形图示微血栓内的血小板RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血RBC破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展内毒素引起肾DIC4.促凝物质入血羊水、脂肪栓子、蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展羊水有类凝血活酶、类血小板因子或类磷脂蛋白样活性蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统5.纤溶活性的改变DIC时，纤溶系统广泛被活化可以是继发于凝血系统的激活；也可以是致病因子促使EC释放纤溶酶原活化素（原发）随后，PAI1介导抑制纤溶系统活性总之，DIC的发病是由于凝血系统和纤溶系统的活性发生改变的结果此外，临床发现DIC时氧自由基增高，加速TXA2的合成而抑制PGI2的生成，促进血小板聚集和血管收缩，有利于微血栓形成三、DIC的诱发因素（一）单核吞噬系统功能障碍清除激活的凝血因子削弱二）肝功能障碍1.肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分；2.肝脏产生AT等抗凝物。

三）血液高凝状态妊娠、酸中毒等四）纤溶系统被抑制妊娠、晚期肿瘤、6氨基己酸大量使用等五）其它：微循环障碍（休克等）、血液高粘状态等巨噬细胞吞噬典型DIC的3个时期高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血、纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长四、DIC的分期与分型DIC分型按发生速度分急性亚急性慢性按机体代偿请况分失代偿型代偿型过度代偿型五、DIC的临床表现出血、休克、器官功能障碍、贫血一）出血DIC出血DIC出血的临床特点：1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；3.常规的止血药无效DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP（二）休克 DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！致病因素凝血系统激活出血有效循环血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性（三）多器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！肺呼吸功能障碍肾肾功能障碍心心泵功能障碍肾上腺皮质华佛综合症垂体席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓（四）贫血微血管病性溶血性贫血DIC血象（裂体细胞）机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。

RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）六、DIC的防治原则1.积极防治原发病和及早诊断2.改善微循环3.恢复凝血与纤溶间的动态平衡4.保护和维持重要器官功能病例讨论患者，女，29岁因胎盘早期剥离急诊入院妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），RBC2.71012/L（3.55.01012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214S），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）尿蛋白+，RBC+4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L诊断：胎盘早期剥离弥漫性血管内凝血休克问题1.该病例DIC的诊断依据是什么？2.分析该病例DIC的发病机制？3.简述该病例DIC的分型和分期大学课件出品 版权归原作者所有 联系：910670854 如侵权，请告知，吾即删 更多精品文档请访问我的个人主页 http:/ 附赠人生心语附赠人生心语人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(1)我们都老得太快却聪明得太迟把钱省下来，等待退休后再去享受结果退休后，因为年纪大，身体差，行动不方便，哪里也去不成。

钱存下来等养老，结果孩子长大了，要出国留学，要创业做生意，要花钱娶老婆，自己的退休金都被拗走了人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(2)当自己有足够的能力善待自己时，就立刻去做，老年人有时候是无法做中年人或是青少年人可以做的事，年纪和健康就是一大因素小孩子从小就告诉他，养你到高中，大学以后就要自立更生，要留学，创业，娶老婆，自己想办法，自己要留多一点钱，不要为了小孩子而活我们都老得太快却聪明得太迟，我的学长去年丧妻这突如其来的事故，实在叫人难以接受，但是死亡的到来不总是如此学长说他太太最希望他能送鲜花给他，但是他觉得太浪费，总推说等到下次再买，结果却是在她死后，用鲜花布置她的灵堂这不是太蠢愚了吗？！等到.、等到.，似乎我们所有的生命，都用在等待人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(3)等到我大学毕业以后，我就会如何如何我们对自己说等到我买房子以后！等我最小的孩子结婚之后！等我把这笔生意谈成之后！等到我死了以后人人都很愿意牺牲当下，去换取未知的等待；牺牲今生今世的辛苦钱，去购买后世的安逸在台湾只要往有山的道路上走一走，就随处都可看到农舍变精舍，山坡地变灵塔，无非也是为了等到死后，能图个保障，不必再受苦。

许多人认为必须等到某时或某事完成之后再采取行动明天我就开始运动，明天我就会对他好一点，下星期我们就找时间出去走走；退休后，我们就要好好享受一下人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(4)然而，生活总是一直变动，环境总是不可预知，现实生活中，各种突发状况总是层出不穷身为一个医生，我所见过的死人，比一般人要来得多这些人早上醒来时，原本预期过的是另一个平凡无奇的日子，没想到一个意料之外的事；交通意外、脑溢血、心脏病发作等等剎那间生命的巨轮倾覆离轨，突然闯进一片黑暗之中那么我们要如何面对生命呢？我们毋需等到生活完美无瑕，也毋需等到一切都平稳，想做什么，现在就可以开始做起一个人永远也无法预料未来，所以不要延缓想过的生活，不要吝于表达心中的话，因为生命只在一瞬间人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(5)记住！给活人送一朵鲜花，强过给死人送贵重的花圈，每个人的生命都有尽头，许多人经常在生命即将结束时，才发现自己还有很多事没有做，有许多话来不及说，这实在是人生最大的遗憾别让自己徒留为时已晚的空余恨逝者不可追，来者犹未卜，最珍贵、最需要实时掌握的当下，往往在这两者蹉跎间，转眼错失人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(6)人生短暂飘忽，包得有一首小诗这样写：高天与原地，悠悠人生路；行行向何方，转眼即长暮。

正是道尽了人生如寄，转眼即逝的惶恐有许多事，在你还不懂得珍惜之前已成旧事；有许多人，在你还来不及用心之前已成旧人遗憾的事一再发生，但过后再追悔早知道如何如何是没有用的，那时候已经过去，你追念的人也已走过了你人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(7)一句瑞典格言说：我们老得太快，却聪明得太迟不管你是否察觉，生命都一直在前进人生并未售来回票，失去的便永远不再得到将希望寄予等到方便的时间才享受人生太短，聪明太晚人生太短，聪明太晚(8)我们不知失去了多少可能的幸福不要再等待有一天你可以松口气，或是麻烦都过去了生命中大部分的美好事物都是短暂易逝的，享受它们、品尝它们，善待你周围的每一个人，别把时间浪费在等待所有难题的完满结局上找回迷失的生命死亡也许是免费的但是，却要付出生命的代价劝大家一句话：把握当下，莫等待成功人生的十堂课成功人生的十堂课人生成功第人生成功第1课课做一个终生学习的人，离开学校并不意味着学习就结束了学习可以成为一种生活方式，帮助你发挥最大的潜能我们从未停止学习，总会有新的，有趣的东西等待我们去发现学习新的技能可能让人感到有一点恐惧，但每当我们在个人学习上停滞不前时，我们都需要去学习新的东西。

积极地寻求支援和建议，突破停滞期参加一些培训，进修，夜校任何新的兴趣都将会有助于发展你的优势多看，多听，让你的头脑保持活跃活到老，学到老人生成功第人生成功第2课课令自己感到沮丧的秘诀就是用空闲时间去烦恼自己是否快乐所以不要费事去想它！摩拳擦掌干起来吧你将热血沸腾，你会头脑清醒很快，在你身体中的这种高涨的积极人生观将把烦恼从你的头脑中赶出去行动起来，忙碌起来这是世界上最便宜的一种药，也是最好的一种人生成功第人生成功第3课课在困境中寻找成功的希望逆境是一所最好的学校每一次失败，每一次打击，每一次损失，都蕴育着成功的萌芽，都教会我在下一次有更出色的表现我再也不会逃避现实，也不会拒绝从以往的错误中获取经验，我不再因此而促成自己的失败因为我知道，宝玉不经磨砺就不能发光。