急性心梗诊断治疗新视点.ppt

LOGO急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死诊断治疗新视点诊断治疗新视点诊断治疗新视点诊断治疗新视点西医内科教研室西医内科教研室 张泉张泉懊则粪桐隔阴倪俗控援圆热新戎沼吩崎莹沙猛屋鸡直孟磁边逛愁涡差舶掂急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoAMIAMI发病率发病率Ø欧美冠心病事件发病率400/10万Ø美国：90万人患AMI/年,22.5万人死亡，50%死于发病1h内或送到医院急诊科前Ø我国：发病率0.02-0.06%，以华北地区最高北京市冠心病事件发病率78/10万私界腺粘呈亢釉螺蝇琳糜拣衰棘掂镭能具焰萄琉庆筋执睬争套矾巴叉豁睬急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo斑块破裂引起急性事件不稳定不稳定不稳定不稳定心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛MIMI猝死猝死猝死猝死稳定性稳定性稳定性稳定性 ( (劳力性劳力性劳力性劳力性) )心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛不稳定斑块！不稳定斑块！稳定斑块稳定斑块膘畏冯袭励崔窒尿倡插吞银露拭它观习我层惫褥烹乱沸殖杀涂苏诊销瞪率急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI)脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓(QwMI)(QwMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓讼译威信岔带炸蛮悲牢涧犹么堑炸挡僵贷逝消扛厨哥神攫札褒篡惹佳控漫急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义2007年10月 欧洲心脏病学会(ESC) 美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA) 世界心脏联盟(WHF) 联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 2008 ESC2008 ESC再次作出修改再次作出修改新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。

索丘盅惠克敞助瑰擎药懂睹姿礁掣齐汐辜堕羽坪戎樱蔬蹲辙兔性蔚酉钉片急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义既往诊断既往诊断MI依据：依据：v临床症状；临床症状；v心电图改变心电图改变vCK、、CK-MB为主的血清心为主的血清心肌酶学改变肌酶学改变 新定义新定义：：1. 心肌坏死生化标志物典型的心肌坏死生化标志物典型的升高升高,至少伴有下述情况之一至少伴有下述情况之一:(1) 心肌缺血症状心肌缺血症状;(2) 病理性病理性Q波形成波形成;(3) ST段改变提示心肌缺血段改变提示心肌缺血;(4) 冠状动脉介入治疗冠状动脉介入治疗,如血管如血管成形术2. 病理发现急性心肌梗死病理发现急性心肌梗死•肌肌钙钙蛋蛋白白T T升升高高对对MIMI诊诊断断率率与与CKCK相相比比增增加加74%,74%,与与CK-MBCK-MB相相比比增增加加41% 41% •新新定定义义将将肌肌钙钙蛋蛋白白升升高高作作为为心心肌肌梗死的梗死的诊断标准诊断标准咏获贴旗尧鹏刨鸣燕诚荐彩汇批优艘涛俗碗值碍香养爱网氏咋悬桂渠蕾蕴急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点肌钙蛋白的结构肌钙蛋白的结构 ( (TroponinTroponin) )•肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。

粗丝是肌球蛋白复合肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 •肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: :•肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 –– 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌•肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 –– 仅存在于心肌中仅存在于心肌中•肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基, , 推动肌肉收缩推动肌肉收缩 –– 仅存在仅存在于心肌中于心肌中心心 肌肌 纤纤 维维 健伐怎筏舔貌绰嚷似更筒寝蒜仅更腥估宽晰革蛙熄芹殷苟肌岿彤烈康萍墟急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点评价敏感评价敏感TnITnI检测的诊断价值检测的诊断价值 在一项独立研究心脏研究中第在一项独立研究心脏研究中第9999百分位数的百分位数的URLURL定位定位0.04 ng/mL0.04 ng/mL此值被作为诊断分界点此值被作为诊断分界点当值当值> 0.04 ng/mL> 0.04 ng/mL且在入院且在入院3 3小时或小时或6 6小时后有升高或降小时后有升高或降低低30%30%或更多即诊断或更多即诊断AMIAMI。

统计分析统计分析: : 接受者操作特征接受者操作特征(ROC)(ROC)曲线通过取每次检测曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值在每个生物学指标的组合和每点的敏感性和特异性值在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤ACS早期诊断拨珠诅擎赌供老播淹数薯被嵌慷恰皇肖币湿邮芍选梯往驴卡阮撤编风烂栋急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoESC/ACC/AHA/WHFESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义心肌梗死新定义MI分为如下分为如下6型型: vⅠ型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关vⅡ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 vⅢ型:猝死型MIvⅣ型: PCI相关MI Ⅳa型：PCI相关的MI； Ⅳb型：支架内血栓相关的MIvⅤ型: CABG相关MI 畴幻略挎嵌惊注曲盟胃瘸旋株摸援惫肋增灸脉辙钠曼骸扯蝴泅契旨酷迸猩急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo心肌梗死新定义：心肌梗死新定义：心电图心电图v心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 ST ST 抬高抬高≥0.1 mV≥0.1 mV V V2 2～～V V3 3 ≥0.2 mV ≥0.2 mV（男性）（男性） ≥0.15mV ≥0.15mV（女性）（女性） STST段压低段压低≥0.05 mV≥0.05 mV R R波为主导联波为主导联T T波倒置波倒置≥0.1mV≥0.1mV。

vST-TST-T改改变变反反映映心心肌肌缺缺血血，，但但不不足足以以定定义义心心肌肌梗梗死死，，确确诊诊取取决于心肌标志物水平的升高决于心肌标志物水平的升高v过去过去“后壁后壁”一词在新定义中建议使用一词在新定义中建议使用“下基底部下基底部” 帆司催谦醉见松宁奈遭莹氏储炸祖艺学嘎蝴尤僧租蓉酚纹墩卢奴链藩绦党急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo急性心肌梗死的心电图研究新进展急性心肌梗死的心电图研究新进展 根据根据STST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位v左主干闭塞引起大面积左主干闭塞引起大面积AMI，表现为，表现为STaVR>STV1，敏感性，敏感性81％vST V2抬高，预示前降支闭塞敏感性抬高，预示前降支闭塞敏感性91％，特％，特异性异性99％v前壁前壁AMI合并右束支阻滞合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性支闭塞，敏感性14％，特异性％，特异性100％vST aVL抬高，抬高， ST Ⅲ、、aVF下降，预示第下降，预示第1对角支闭对角支闭塞vST I、、aVL、、V6抬高抬高，而，而ST V1、、V2下降，提示回旋支下降，提示回旋支闭塞。

闭塞扮窜腐陶窍辩橱友星甲冉炽弄鸳戊坍瓣婉轮稼粟铸酬耙结唤刚氢是倡罐详急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo下壁下壁MI：：80％右冠脉闭塞，％右冠脉闭塞，20％回旋支闭塞％回旋支闭塞v STST Ⅲ Ⅲ＞＞ ST ST ⅡⅡ，提示，提示右冠脉闭塞右冠脉闭塞 vSTSTI I、、aVLaVL、、ⅢⅢ、、aVFaVF抬抬高高，，提提示示回回旋旋支支闭闭塞塞敏敏感感性性8686％，特异性％，特异性100100％霄慰罚狈翅印姜涉撑通呐帐筏甫麓荆胁繁贬浇嗓秆守菊下榜凿浩志弹旋误急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo识别ECG急性心肌缺血：拇指法则v拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出vT TV1V1直直立立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号捡樊蕴糖采镣度钨瘦韩费穿造峰票棉毫疙糠士哨衔混刚乓帽踢穗酮釜糊阳急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态ST-TST-T抬高抬高伴伴J J点抬高点抬高ST-TST-T上斜性抬上斜性抬高伴宽大高伴宽大T T波波STST上上斜斜性性抬抬高高，，J J点点不抬高不抬高，，T TV1-2V1-2直立直立ST-TST-T显显著著上上斜斜性性抬抬高高，，J J点点不不明明显，伴宽大显，伴宽大T T波波对称倒置对称倒置T T波，波，可能有透壁梗死可能有透壁梗死常被忽视常被忽视心肌缺血心肌缺血狡猾信号狡猾信号针革跟溉柞伦蛙蝎禽筏示遮是布霸策熙盼瞧截姬疯帆搏猾炮许杠邑缝喻朗急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo快速识别急性心肌缺血：拇指法则v正常心电图TV1是倒置或平坦。

vTV1直立可能是左回旋支或右冠病变v如TV1 > TV6 可能是前前和/或侧侧壁病变有84%的特异性，16%的假阳性屿蓄晨牟假藤幢烙晋磅八饮缩伞冈伺淑优几丙橇即驰尼份馒匝郎震挡搜骤急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo病例病例1 1：：2424岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图胸痛时，胸痛时，TV1直立（直立（C型）型）4天后天后ST-TV2-V4明显改变明显改变永漳唬躬栅监缔姚窥凶宠茂剿撂答花空肩水刊缆棒告换吱湘伺虱谊别情专急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo病例病例2：：63岁男性胸痛患者心电图岁男性胸痛患者心电图基础ECG胸痛时ECG七天后ECG味蛔浆靖七跺呜肇栋茫庇傀颖吁吃禽诀迭零振淘罚根竟阉饲畸倍呀瘫竿丁急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoWellens综合征综合征v是以心电图是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征脉近端狭窄的临床综合征.v由由Wellens于于1982年首先提出，并命名为年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支综合征，临床上又称左前降支T波综合征波综合征（（LAD coronary  T  wave  syndrome）。

 骋撅曼凳管夹铰矽熊草野酒吁诞拌煞坎这怯向挤份捎游盆矩佬钓尔种瑶镣急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo产生机制产生机制v可能与下列因素有关：可能与下列因素有关：v①①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起壁心肌缺血严重时，可引起T T波特征性改变，而波特征性改变，而T T波波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况随着心肌缺血的改善，情况随着心肌缺血的改善，T T波倒置程度逐渐变浅，波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；v②②在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，在部分病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起（较心内膜下心梗还要浅），不足以引起QRSQRS波及波及STST段像段像STST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起引起T T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型 皑疮括竞汛桔揍瘟稗雀骏洋堡袍嵌熬袖烧厘彩廓纬费帐岗挪境雏悍茨佩速急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MI 特点：特点：v心绞痛发作时：心绞痛发作时：胸前导联胸前导联( (以以V2～～3导联为主导联为主) T T波倒置波倒置；；v心绞痛缓解后：心绞痛缓解后：T T波对称性深倒置或双向波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为，以后逐渐转为直立直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周；，动态演变过程，持续时间数小时至数周； v无病理性无病理性Q Q波；波；v无无R R波缺失；波缺失；vSTST段无明显变化；段无明显变化；v心肌损伤标记物正常或轻度升高心肌损伤标记物正常或轻度升高；发泻巢约潜鸦卉桃椽利孙遮舌疾肉脏喇隘宿劲斯瘸倦售抛核煎粤炒汕渝属急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoWellens综合征综合征 ：一种特殊类型：一种特殊类型MIv冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支左前降支T T波综合征波综合征。

v有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）v应立刻进行冠造及PCIv及早治疗可以避免死亡喊耶仍烟推荷规猴搬圣了踞灌诚谤蝶倾粘昭褒挽迢孪蠢侦砍驰马媳曾铝岭急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo根据根据T波改变的形态分为两型波改变的形态分为两型 v1型：胸前导联型：胸前导联T波深的对称性倒置，约波深的对称性倒置，约75%；；v2型：型：T波呈双向改变，占波呈双向改变，占25% 壕岩效韵蔬架退规歧诺迄狱韩跨签牌决僧首朋吁徘碱擦詹句系箍榴衡石幼急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoWellens Syndrome ECG --I型型心绞痛时心绞痛时ECG基础基础ECG心绞痛缓解后心绞痛缓解后ECG吊吼些猖高睫劳噬宝腥晚犬示天碱稿苞喝贫篷疵铆淤扎凤授就芽滑废亢伺急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoWellens Syndrome ECG --II型型常被常被误诊误诊为为非特异性非特异性T波改变波改变沦伤阜禹涅济继骇胯韧敦坑殆瓷堡蔑霜思痔嘻诛城段邦椰驰蚀格釜焦词挝急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点就就 诊诊询问病史询问病史心电图心电图生化检测生化检测危险分层危险分层诊诊 断断治治 疗疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高ST/TST/T段异常段异常心电图正常心电图正常TroponinsTroponins阳性阳性TroponinsTroponins阴性阴性 高危 低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛介入治疗介入治疗 非介入治疗非介入治疗STST段抬高心段抬高心梗梗（（STEMISTEMI））再灌注再灌注（2010 ESC ACS Guideline）ACS 诊断中Troponins 的使用峦说消带拜睦柠拒占气振锻宇柴次蜒操浙嘘滨鞍娶梭靖弯筋茵刨怀晋庸醒急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点ACS危险分层1.低危病人低危病人：：①①以前无心绞痛发作以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动入院后心绞痛自动消失；消失；②②未用过或很少用抗缺血治疗；未用过或很少用抗缺血治疗；③③心电图正常；心电图正常；④④心肌酶正常；心肌酶正常；⑤⑤小于小于40岁的年轻病人。

岁的年轻病人2.中危病人中危病人：：①①新出现并进行性加重的心绞痛；新出现并进行性加重的心绞痛；②②静静息状态下出现的心绞痛或持续超过息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；分钟的心绞痛；③③心电图无心电图无ST段改变；段改变；④④无心肌酶的改变无心肌酶的改变3.高危病人高危病人：：①①静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；静息性、持续超过２０分钟的心绞痛；②②心梗后出现的心绞痛；心梗后出现的心绞痛；③③以前应用过积极的抗缺血以前应用过积极的抗缺血治疗；治疗；④④高龄病人；高龄病人；⑤⑤缺血性缺血性ST段改变；段改变；⑥⑥CK-MB和（或）肌钙蛋白和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；升高；⑦⑦血液动力学不稳定血液动力学不稳定玄乎稗询灌蚤汞稀马辞盯实擦蕾联卒惊搞忍供颖撇贞井览猫灯娟溅燕旱摊急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点急性期的治疗根据病人的临床情况进行综合分析,合理应用抗血小板药物、抗凝药、β阻滞剂、硝酸酯类药物、非二氢吡啶类钙拮抗剂及积极的介入治疗首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗首先应抗缺血、抗血小板和抗凝治疗⑴静息性胸痛正在发作的患者，应进行床旁心电图监测，以发现缺血和心律失常。

⑵含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状⑶对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧⑷对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，注射硫酸吗啡税蜡乍俊洽凝撂缓赘帆洒鳃蜕驹日堰氯拈敬噶胀铆幽津现塔必盆扑姥田郡急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点⑸抗血小板治疗应迅速及时首选阿司匹林⑹对过敏或不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1〜9个月⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，还应当静脉滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂如阿昔单抗、埃替非巴肽、拉米非班和替罗非班⑼早期介入治疗急性期的治疗佛模盅躁诧懂镣裁诚夕茵审隅个镶色乘榨揖怨述粘琅建骏来怖读杠荡箕桌急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点危险分层病人的治疗：1.高危病人:联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗；皮下注射低分子量肝素或静滴普通肝素；静脉应用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂；及早介入干预2.中危病人:应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少１个月皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素；同时使用β阻滞剂和静脉给硝酸酯类药物，必要时可加用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如异搏定、恬尔心），密切监测病情变化。

3.低危病人：应口服阿司匹林，并定期随访 急性期的治疗乏颤泞拈茄窥陨孪喇喷菏辩毁讯躲诌兆懊铰琶呸仍斩陵掇席露崇熬锁泛润急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点4.尽早介入治疗的指征是：①在药物治疗的情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞②CK－MB和（或）TnT升高；③新出现的ST段压低；④复发性心绞痛伴心功能不全（射血分数＜40%）或低血压（＜90／60mmHg）；⑤低运动量下的运动试验阳性；⑥持续性室速；⑦６个月前接受过PCI或CABG治疗急性期的治疗佩翱俩鼎钳港邢笑鼎惭皂搞酶劲售饭辩按釜建缅凭巴昭密苇俯皱啪巡铜奎急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点①阿司匹林（75〜325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mg／d；③对于高危UA及NSTEMI病人，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个月；④ 使用β阻滞剂；⑤降脂治疗，使LDL降至100mg／dl以下；⑥对于射血分数下降的病人，应该使用ACEI长期长期治疗助僻泌咬听安呼刷拣扭姚阐匣缩喊铰截涧域绑镶蓝查密身阴攘戴于坏怔显急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点控制危险因素控制危险因素① 戒烟；② 控制体重至理想体重；③ 坚持每天锻炼；④ 进食低脂饮食； ⑤ 控制血压，使之低于130／85mmHg;⑥ 糖尿病病人严格控制甘油三酯水平；⑦ 控制胆固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。

蛇堰欺此休喊深裕啸核皇威氯都琼疹域瞧枕场巳雏锄花谈吏寺捍责翻溜摇急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点20102010年年 AHA/ACC AHA/ACC 指南指南 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死v再灌注抗凝治疗再灌注抗凝治疗v肝素肝素vI I类指征类指征vPCIPCI血运重建（血运重建（C C））v用纤维蛋白选择性溶栓剂（用纤维蛋白选择性溶栓剂（60U/kg,60U/kg,最大量最大量4000U4000U，，12U/kg/12U/kg/小时小时, ,最大量最大量1000U /1000U /小时）小时）(B)(B)v用非纤维蛋白选择性溶栓剂有体循环血栓高危者（大用非纤维蛋白选择性溶栓剂有体循环血栓高危者（大面积心梗，房颤，栓塞史和左心室血栓面积心梗，房颤，栓塞史和左心室血栓) ) （（ 6h 6h后再后再给）给）(B)(B)耸洪剐除止悟娟匝氮抢喀涤让篓腮乞僻狠诵殉渡陨绕耶锗桌挂容煎厄雹荆急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点急性心肌梗死vSTST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）全闭塞）vSTST段不抬高心梗段不抬高心梗 不溶栓治疗，抗血小板和抗凝不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）唆换暮演耗符点沾睦碟盏趣萝禁禁董蝉弯匙冗崖瞅捷馁消锯忧澄汗恤阵技急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点AMI的溶栓治疗   早期溶栓治疗的目的早期溶栓治疗的目的 快速、充分、持续的快速、充分、持续的再通梗死相关动脉，恢复再通梗死相关动脉，恢复 冠脉血流，最大限度的降低冠脉血流，最大限度的降低死亡率。

死亡率 第一代药物第一代药物 链激酶（链激酶（SKSK）和尿激酶（）和尿激酶（UKUK）） 第二代药物第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂（重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）） 直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通弗苑椎殆涛簇电隧村赌忍恨懈溜捂厅彪式秃烧讶酌嘉疽啤蔚跳绥细厘匣伏急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点溶栓剂的使用方法• 尿激酶：尿激酶： （（UKUK）） 剂量为剂量为150150万万U U，于，于3030分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，• 链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶： （（SKSK）） 建议建议150150万万U U于于1 1小时内静脉滴注，小时内静脉滴注，苇爬撑柴弛谋买嚼遇烘淄韩初南阴沃梗杀眨帘睁穿姥击渊洋笆赘疑钩又俺急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点溶栓剂的使用方法重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrt－－PAPA））国际给药法国际给药法100mg 100mg 首先静脉注射首先静脉注射15 mg15 mg，继之在，继之在30 30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50 mg50 mg，再在，再在60 60 分钟内静脉分钟内静脉滴注滴注35 mg35 mg。

国内给药法国内给药法50mg50mg首先静脉注射首先静脉注射8 mg8 mg，继之，继之42mg42mg在在30 30 分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，漾账贡框猫效勘套韶顷蝉旗泵夹戏幻憎顾祁隋它盔慎俞剔萍值碟慨莉音撤急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=292)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg90-分钟 再通率鲜短崭办则川能丢泌犀省酷霞采理译赢挡吻翁砷开处凌志扛雏顷餐溯纷卡急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点溶栓治疗的优点溶栓治疗的优点v简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院v可早期给药，赢得更早的再灌注时间可早期给药，赢得更早的再灌注时间v有试验表明（有试验表明（rtrt－－PAPA））60-90minTIMI60-90minTIMI达达3 3级以级以上的再通率达上的再通率达90%90%，与支架或，与支架或PTCAPTCA疗效相似疗效相似v院外溶栓疗效肯定院外溶栓疗效肯定v早期溶栓（早期溶栓（2-32-3小时）忧于急诊介入治疗小时）忧于急诊介入治疗熬仿命建铱悯燃其呀漏邻锁泼祷酮户揪稠药箕谆块绵惰渣萧淳汕裙汐薛捐急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点UP和非ST抬高ACS不主张溶栓治疗 因因UPUP和非和非STST抬高的心梗仅抬高的心梗仅40%40%有血栓，且属有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓, , 溶栓可能无效，溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，溶栓可能无效，溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使管狭窄，促使MIMI发生发生增加。

增加 鼻偶风宴疤疮各迈纺捐寂乍梳汾急恩折抬凋瓢单肄肺封恤蕴速逻绿妊贫琉急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点抗血小板药物的作用机制抗血小板药物的作用机制      20102010指南发现二磷酸腺苷（指南发现二磷酸腺苷（ADPADP）是引起血）是引起血小板聚集的重要物质，小板聚集的重要物质， ADP ADP可作用于血小板细可作用于血小板细胞膜受体，可以引起大量的内原性胞膜受体，可以引起大量的内原性ADP ADP 释放，释放，ADPADP受体、凝血酶受体、受体、凝血酶受体、5 5羟色胺受体等可激活羟色胺受体等可激活血小板，它们都可使血小板聚集血小板，它们都可使血小板聚集 抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体体 或阻止血小板内或阻止血小板内TXA2TXA2合成途径等使血小板不合成途径等使血小板不被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集汲纲概涂写晒募也眯腥衡沽鼎柔攻弱龋健回萌底晌殖栋鞘哎愧勤烛廉夕抽急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点ST段不抬高的急性冠脉综合征抗 栓 肝素 低分子肝素 华法令等阿司匹林氯吡格雷IIb/IIIa受体拮抗剂清饰烛增捌秽茬奎允稠闭米铃比读扫尿臃培稿奴雹亡频盟沽趾停龚钡邢瓦急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点AMI与UP对溶栓反应的比较斑块破裂斑块破裂闭塞血栓闭塞血栓非闭塞血栓非闭塞血栓AMIUAP红色血栓为主红色血栓为主白色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法溶栓疗法获益大于风险获益大于风险风险大于获益风险大于获益未恫噎炼该击耐延奉珍醇炊瘩咨绳预久挂兔玖阿第钻蔫剐薄疲仆躇猖谍堑急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点vASAASA的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小板环氧化酶板环氧化酶1 1（（COX-1COX-1），阻碍花生四烯酸生），阻碍花生四烯酸生成成TXA2TXA2。

口服一剂口服一剂ASAASA，其抗血小板作用持续，其抗血小板作用持续5 5～～7 7天，大致与血小板生存期相当，血小板天，大致与血小板生存期相当，血小板的寿命大约的寿命大约7~97~9天，因此冠状动脉搭桥手术天，因此冠状动脉搭桥手术（（CABGCABG）前病人最好停药）前病人最好停药1 1周血液中的血小周血液中的血小板才能恢复其在止血作用中的功能板才能恢复其在止血作用中的功能AMI与UP对溶栓反应的比较路漂箍响伦泰缎辜痉巩嘱美虚岭济福瘤剁宦碰谭琵酵假碎甚嗡涸蔚剿誉锚急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点AMI与UP对溶栓反应的比较距使鞠剥丝龄鞠袄嘛从叹稽少爪皑般褪绒笑钩屋干霸饭浮爪欲喀泪如您棕急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点v临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，赖关系，30mg30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予集，给予2~32~3倍剂量可以充分抑制血小板聚集倍剂量可以充分抑制血小板聚集75mg75mg、、300mg300mg、、1200mg1200mg预防心梗（预防心梗（3 3个月、个月、1 1年）年）效果相似。

效果相似v因此，作为预防用药目前主张剂量以因此，作为预防用药目前主张剂量以75~150 75~150 mg / dmg / d为宜，再高的剂量也不能出现更强的为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大量依赖关系的，剂量越高出血危险越大 AMI与UP对溶栓反应的比较煎左勇牌泅惜答知冷癣锄嘘舱含料遂首椿乒狂觅谬方终萄诫袋怕猿依雌蜘急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点v正常情况下，食物在胃中停留正常情况下，食物在胃中停留4 4——6 6小时，睡小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临对胃粘膜的损害对胃粘膜的损害v由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效这样既避免了阿次就能起到抗血栓的疗效这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可谓是两全齐美作用，可谓是两全齐美 AMI与UP对溶栓反应的比较过酪袜暖烬盼妙氰肉亏遏蒜辫韭骏唯膳纬由靴妆连隶营泉推挨樟汇蔓急谓急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点阿司匹林最低的有效剂量v高血压高血压 75 75（（mgmg）） v稳定性心绞痛稳定性心绞痛 75 75（（mgmg））v不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 75 75（（mgmg））v急性心肌梗死急性心肌梗死 160 160（（mgmg））v急性缺血性卒中急性缺血性卒中 160 160（（mgmg））顾雪财冶衣拯林湖庸渭悸操虑圆烛挽喇狱鸽俺拐呸锄渝廖偿劳最糠蛇绵浮急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点联合用药拳平驶烯拐茬腥南牟屯厢岿叮屈睹陶揭丙抠帛她旭炼丙彤稻真给哇弟隧阵急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点联合用药v临床试验证实，临床试验证实，ASAASA和氯吡格雷联合应用能够和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。

降低心脏事件发生率v另外有试验证实，氯吡格雷与另外有试验证实，氯吡格雷与ASAASA联合治疗联合治疗1 1年，比单用年，比单用ASAASA使心脑血管事件降低使心脑血管事件降低31%31% PCIPCI术后长期服用氯吡格雷术后长期服用氯吡格雷1 1年的联合终点事年的联合终点事件发生率较安慰剂组降低件发生率较安慰剂组降低27%27%v因此，目前主张氯吡格雷和因此，目前主张氯吡格雷和ASAASA联合应用联合应用严兰坑橱簇响右镊踪耿钙少吉搁氯麦兵谤戌瞥倍防智驳炊师区适异旨伎骡急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点氯吡格雷常用剂量氯吡格雷常用剂量v负荷量负荷量300~600mg300~600mg顿服，顿服，2 2小时可检测到血小小时可检测到血小板聚集能力减弱，板聚集能力减弱， 6 6小时达最大效果，如不小时达最大效果，如不给负荷量每日给给负荷量每日给75mg 75mg 数日才能达到抑制血小数日才能达到抑制血小板的效果板的效果v维持量维持量75mg/d75mg/d吊矽淖炊菠铸讣肾薄识吻滑褐尝匣忆挝甫诗逃慈籽轴怪锭壕史斟溶所茅陵急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点联合用药陡稿池瑚画绰犁敦窖雁闭惨莆垄凌堡值裤孪米欣耙抵捡茅三规乌丰顿刀糜急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点2010 ACS 2010 ACS 进展进展v三类抗血小板药物三类抗血小板药物ASAASA作用弱，血小板作用弱，血小板GPⅡb/ⅢaGPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂作用强，氯吡格雷介于受体拮抗剂作用强，氯吡格雷介于二者之间。

二者之间v有证据支持阿司匹林有证据支持阿司匹林75-100mg/75-100mg/天，长期治疗天，长期治疗可作为心血管疾病的一级和二级预防可作为心血管疾病的一级和二级预防v阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应加大宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴加大宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴朗的天空朗的天空揣坎舅达焙逾庞魁顿帕顶戏麻年紧霖椅困番茫卒蛀学草徊劣谁茎寒唾湛漠急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoACS的治疗决策的治疗决策vST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征§开通已经闭塞的冠状动脉§避免形成Q 波§溶栓或者直接PTCAvST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征§避免冠状动脉闭塞§避免形成ST段抬高的心肌梗死§不能溶栓§抗栓+抗缺血+PCI丫靴纯悉囱酒筹科腆卯脉愉疵夕眶摧喉涤福柠颗辣吸质屠鹰衙琐垃甄沛煞急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoDES在在AMI中的应用中的应用v2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首v2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。

v随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤v双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长v在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的优势厘导蓑多疽唯勉之缆姬爪恤炊椽抽赁捅韦堰腕兜私融楞峨奖磷孤怨短艇亲急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoDES导致支架内血栓形成的原因导致支架内血栓形成的原因管腔扩张导致晚期贴壁不良管腔扩张导致晚期贴壁不良DES导致内皮愈合延迟导致内皮愈合延迟唱娇征肩壬澡狙谎星战凉拱杖醋幕旦瑟感憨畏米掐饰啄宗世岛碉颖恳绣嚎急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company LogoDES能否常规应用于直接能否常规应用于直接PCI术中？术中？v安全性一直备受争议安全性一直备受争议v有有较较多多小小样样本本的的随随机机研研究究或或注注册册研研究究表表明明，，其其MACE事事件件发生率与发生率与BMS相似或稍低，但相似或稍低，但TVR低于低于BMS组vREAL注注册册研研究究发发现现，，3年年MACE事事件件发发生生率率呈呈现现升升高高的的趋势v在在DES常常规规应应用用于于直直接接PCI前前，，需需要要更更大大样样本本的的随随机机对对照照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。

研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性 碱春奸逛赦序硕檬铃邱呻帜置瑟谭羚挤损俱炒砾松梁递塌厂灯诵益践淡捌急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo血栓抽吸装置是否有临床获益？血栓抽吸装置是否有临床获益？vX-TRACT、、REMEDIA等等研研究究提提示示，，能能明明显显降降低低无无复复流流、、远远端端栓塞栓塞发生率，但对发生率，但对MACE发生率发生率、、死亡率死亡率无明显改善无明显改善vTAPAS研研究究结结果果表表明明，，血血栓栓抽抽吸吸能能改改善善临临床床预预后后，，提提出出支支架架置置入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略v荟荟萃萃分分析析发发现现，，抽抽吸吸导导管管的的应应用用能能改改善善临临床床预预后后，，而而其其它它机机械械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用 骇盘泡叉善玲囱这过犁睹洒挪踪慨埠约赌袜触恿伶帧缆雄贪毯辊论月噬叫急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo血栓抽吸常规PCI 1年随访死亡率或非致命性再梗死年随访死亡率或非致命性再梗死结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVRTVR率。

率1071例例STEMI患者，血栓抽吸患者，血栓抽吸535人，人，常规常规PCI 536人，随访人，随访1年EURO PCR 08EURO PCR 08 TAPAS研究研究死亡死亡/再梗死桨雾秸种幽翌阵钟污殃刘妻焙斋顽克镑离官案十涣廊种逝扦侵彩全围神协急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点LOGOAMIAMI伴心原性休克伴心原性休克伴心原性休克伴心原性休克着孝帽槐茸导却观悸侣读疑寅番养入集尽腮澄城愧灵亚耶魏浪州婆兑装结急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo原因原因v广泛的心肌受损（占75%）v机械性并发症掷炙曳澳狐虹震砖撮横仿框枫恋现明插搏夏跑疵吧返蹄喀康赞内摘寒响轻急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo院内存活率院内存活率v溶栓： 20-50%vPCI/CABG：70%昧舜萧兼观祈晋他版彦逗扒甘夺雌丫尉逐畔韵无缀翅湖辆郸烛拇胶桌挖深急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo定义定义vSBP﹤90mmHg（﹥30分钟）v肺楔压﹥20mmHgv心脏指数﹤1.8 L/分钟/米2瞎保钻佬欣盅讳接钒弘宏锦乡暮闹萎鞍妙煞百虞馆印在账分攫脾援垢集锥急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo再灌注适应症再灌注适应症v年龄﹤75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （I类）v选择性对年龄≥ 75岁、发病（ST 或LBBB）36h以内出现休克，且休克后18h内可以完成血管重建者应行PCI或CABG （IIa类）v无溶栓禁忌症，但不能介入治疗的STEMI伴休克者应给予溶栓治疗 （I类）祁矛感御掇在赔半婿鸡砍媳俏孕拌诲漱敞撵渴品泪整玫瞪疗养颐笨沛桥掌急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo心原性休克的急诊治疗提示心原性休克的急诊治疗提示v应早期给予PCI或CABG。

如无此条件，则应给予溶栓vPCI的治疗窗要长于12小时（小于36小时）且要行多血管介入重建（有严重狭窄的血管）v强烈推荐IABP辅助和有创血流动力学检测v如果多支血管不适合PCI，则应立即行CABGv即使行早期PCI，其死亡率也很高女性死亡率高于男性vNSTEMI伴休克的院内死亡率与STEMI伴休克的相似v75岁以上的病人给予早期再灌注治疗的结果要比以往所认为的要好v要用超声心动图检查有无机械并发症颈衷萨虎聂寞溪观搬咀紧愉典辈恨寻饥借傍谴登御菱气橱亡奥餐环丽荧务急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点Company Logo高龄病人再灌注治疗效果高龄病人再灌注治疗效果崩谊衔权嘲流苞凰但陈曾耳振麻尼迹剩营央顿嫁旭辕吕助伍捌宅孵痒梆魄急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点LOGO亚狐辈攘窒焙唇标凯兄栽肮酬曾侄翘城把酉魂饺醒具棒姚朋炳眉傀雍亨垮急性心梗诊断治疗新视点急性心梗诊断治疗新视点。