3月份安全案例学习.doc

某工厂硫磺回收装置燃烧炉二区酸性气进口管着火事故2013年3月4事故时间：2004年6月某日0：40事故地点：Ⅱ套硫磺回收装置燃烧炉二区西面胺酸性气进口管事故经过：某日0：40，某工厂硫磺回收装置刚交接班当玉班长接班后，开始对装置进行全面巡检0：48时，当他巡检时发现到硫磺燃烧炉底部有火星掉下，并发现炉西平台处冒烟，并带有硫化氢味，他叫上外操，戴上空气呼吸器到现场进一步检查在现场，他看到二套硫磺燃烧炉二区西侧胺酸性气壁阀后管线已穿孔，火焰从炉内喷出，于是他们立即通知内操，并向车间值班、车间领导及调度汇报，同时采取紧急停工措施，切断进料，把燃烧炉停下来，酸性气改放火炬0：57消防、气防人员到达现场监护9：46进炉二区西侧壁阀后火苗才完全熄灭装置经过抢修后，更换了二区西侧壁阀后进炉管线装置于26日下午3：50燃烧炉点火，27日上午10：50燃烧炉进酸性气，生产恢复正常原因分析：直接原因：由胺酸性气进二区东侧管线全被硫磺堵死来推测西侧管线也可能有不少硫磺，因此在下午16：55打开进二区西侧壁阀时，管道上积下的硫磺掉下，落到壁阀阀道上，使得阀门在以后不能关严当班操作工关死壁阀，打开反吹风后，由于炉膛温度高达1000—1100℃，本身相当于一个火源，因此由于有反吹风的存在，壁阀后至二区段管内的硫磺即由于阀门关不严漏过来的酸性气在该管段内燃烧。

同时，由于该管段外有保温，小范围的局部过热很难检查出来，随着燃烧的不断进行，管内的温度不断升高，管线材质不断减弱，由于炉膛压力达0.02MPa，因此管线不断膨胀，最后该管段在压力的作用下，管子发生爆裂，于是火焰从炉膛处喷出根本原因: 该管线设计安装位置不合理，在垂直管上安装（应该在水平管上安装），设计时未有防止该管线硫磺堵塞的措施 车间对引酸性气进炉二区操作未认真进行危害识别和风险评估，对此变更操作可能会造成壁阀关不严的这个严重后果认识不足防范措施：把Ⅰ、Ⅱ套燃烧炉二区壁阀到炉膛这段管段的保温全部拆除，挂上防烫标志，要求巡检人员每次巡检时加强对该段管段的检查和监控，并做好记录在正常生产的工况条件下，进二区阀门不能再开，挂上禁动标志牌从目前的生产情况来看，关掉进二区的胺酸性气阀对装置负荷影响不大，因此下次大修时将进二区的胺酸性气管线加盲板盲死加强HSE意识教育，不断提高职工的安全意识，管理人员坚持做到没布置一项工作都要养成“凡事需做风险分析”的习惯提出安全防范措施，处理隐患时一定要进行危害识别和风险评估，制定和落实安全防范措施 西汽提氨水罐拉裂事故2013年3月11事故时间：1999年9月某日13：26事故地点：某公司汽提氨水罐事故经过：某公司100t/h汽提装置于1999年9月某日开始对双塔汽提装置进行开工前的试运，双塔系统在氮气间断补压状态下进行新鲜水冷循环，氨水系统无盐水循环，至9月9日上午各塔参数均正常。

按统筹步骤，12：40硫化氢汽提塔开始升温，氨汽提塔13时开始升温，升温过程硫化氢汽提塔压力控制正常，13：24塔1底新鲜水（也是塔2进料）由原来30℃升至36℃时，塔2由于升温后压力逐渐上升，压力由0.27MPa升至0.36MPa，并在0.3---0.34MPa范围内波动，班长为了把塔2压力控制稳定，按开工流程要求指示：外操于13：23打开PC1002B（塔2压控阀）下游阀，将气体改进100m3氨水罐（容7/2）13：25外操人员发现容7/2有响声，罐底拉裂，操作工紧急切断氨水罐容进料原因分析：容7顶的水封罐设计未能根据实际工况进行充分计算，选取的水封罐进气管径过小，排气能力不足，给这次事故埋下了隐患 当发现塔2压力上升后，班长指示外操将塔2压力控制流程改好后，未将调节阀置于手动状态，而在自动状态，导致操作时阀门自动全开，大量气体进入容7，而容7顶水封排泄不畅，造成容7超压，将罐底拉裂 在汽提开工试运工作中，车间领导及管理人员不够重视，没有做到逐级检查确认，布置工作不细，现场指挥不到位，措施不够落实防范措施： 组织职工对开工过程中的每一个大步骤开展HSE风险评估，识别开工过程中的风险，落实防范措施，组织参加开工的职工学习。

切实加强开工指挥统筹工作，落实责任，每一步骤都要求仔细检查，在车间、班长、操作人员签名确认的情况下才可以实施 严肃工艺纪律，坚持开工的每一个步骤都不能省，标准不能够下降，禁止为了赶速度抢进度而省略次要的步骤对识别出来的风险隐患要进行整改，消除安全隐患某石化公司高压空冷入口注水点低点处泄漏着火 2013年3月18事故经过：1997年5月4日，加氢裂化装置反应系统正处于开工气密阶段在4日四点班对反应系统压力5.0MPa气密时发现高压空冷E组堵头有漏，当班将该组空冷器切出系统，并从该组空冷注水线低点处泄压交保运人员处理，5日7:30处理完毕5日白班接班后，岗位操作人员按要求改通流程对其再次气密，由于操作人员未对流程作详尽检查，即开启该组空冷入口阀，导致7.8MPa，温度140℃的氢气流从注水点低点处喷出，因静电引起火灾，大火燃烧致使附近平台钢板和钢结构变形，操作人员被灼伤，装置紧急泄压并出动了多台消防车 原因分析：造成事故的根本原因是操作人员在改流程过程中检查不细 事故教训：发生在开工过程中因流程检查不细导致流程改错，甚至酿出事故的例子已是非常多见，为什么屡次出现类似事故？关键的还是没有充分吸取以前的事故教训，思想麻痹，想当然地做工是容易出事故，而且往往是大事故，教训不可谓不深刻。

某石化公司2000年减压分馏塔因硫化亚铁自燃而部分烧坏2013年3月25事故经过：加氢裂化装置按计划于2000年6月29日上午8:00开始停工进行装置大修6月30日晚8:00分馏系统全面给汽吹扫，至7月3日晚10:00分馏系统停止给汽吹扫为了有利于分馏各塔清扫，于7月4日分别对脱丁烷塔（T101），第一分馏塔（T103）和减压分馏塔（T106）进行水洗，14:00停止水洗下午分馏系统计划打人孔，但因下雨T106人孔于7月5日上午11:00左右才打开，当时考虑到T106经过水洗对打开人孔后没有采取进一步的保护措施当日下午2:30装置人员上班去检修现场时发现T106上部塔身向西北方向倾斜，经观察是在T106填料段下部变形，并可观察到塔壁发红，证实是发生了硫化亚铁自燃，更换筒体11.0m 原因分析：T106塔项抽出口上部设有一段（高约3.7m）用于传热的鲍尔环填料，该填料处于混堆状态，从装置1982年11月试生产以来，由于清扫困难，从来无法对填料层进行清理装置从1995年开始，设计的胜利VGO基本不再有，代之的是中东含硫原油，由于装置进行90万吨/年改造时分馏部分未作任何改造和材质升级工作，长期以来大量加工高含硫原油，是造成分馏系统腐蚀加剧的直接原因。

事故教训：对加工高含硫原料所带来的设备腐蚀认识不足，停工时打开人孔后没有采取足够的预防措施是造成事故的关键所以，针对炼高含硫原料的状况，装置人员必须对可能产生的腐蚀以及腐蚀部位应有足够的认识，并在停工过程中采取相应措施，杜绝类似情况的发生。