住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核规程内科.doc

XX省住院医师规范化培训结业考核临床实践能力考核规程（内科）为规范XX省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程一、适用范围本规程适用于XX省住院医师规范化培训结业考核——内科专业临床实践能力考核评估二、制定依据根据国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》、《内科住院医师培训细则》和《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际，特制订本规程三、考核对象按照《住院医师规范化培训管理办法（试行）》规定要求招录的住院医师学员、符合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生，在规定时间内，在培训基地完成内科专业住院医师规范化培训的相关内容，培训过程考核合格，并取得《医师资格证书》四、考核内容根据《内科住院医师培训细则》的要求，重点考核住院医师对内科多发病、常见病的独立诊治能力临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面，包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。

综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等五、考核形式及考站设置住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSCE）的方式，使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作，共设置临床结果判读（Medical Data Interpreting）；病人接诊（Patient Interviewing）；医疗文书书写（Medical Documents Writing）；临床思维与决策（Clinical Reasoning and Decision Making）；临床技能操作（Bedside Procedure Skills Performing）等五个考站具体的考核内容及要求见《XX省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目》（附件1）六、各考站设置具体要求1. 第一考站：临床结果判读（Medical Data Interpreting）【考核目的】考核住院医师对医学知识的应用和内科常见疾病特征的诠释能力考核内容】X线、CT或MRI、超声、心电图、其它实验室检查等。

考核形式】人机对话考试【考核用时】60分钟【考核时间安排】提前至理论考核统一进行【场地及设备要求】符合人机对话考试的场地【考题要求】以案例分析单选题为主【分值设置】100分【结果评定】60分为合格线2.第二考站：病人接诊（Patient Interviewing）【考核目的】考核住院医师医学知识掌握和综合应用，高效的采集病史、完成体检、接受患者咨询的沟通技巧等能力考核内容】内科疾病的病史采集、体格检查和医患沟通的完整过程其中体检内容包括与考核案例相关的重点身体部位的检查考核形式】可采用标准化病人、真实病人或在模具上操作采用真实病人进行体格检查须征得病人同意后进行推荐采用视频监控设备考核用时】20分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】单独设立一个房间或在医院病房考试设备：压舌板、计时器、听诊器，血压计、手电筒、棉花签、叩诊锤、（无菌）手套、速干手消毒液、污物桶建议病种】1、心血管内科：心力衰竭、高血压、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病2、呼吸内科：肺炎、支气管肺癌、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、支气管哮喘3、消化内科：慢性胃炎、消化性溃疡、结肠癌、肝硬化、急性胰腺炎、腹泻。

4、血液内科：贫血、特发性血小板减少性紫癜、白血病5、肾脏内科：肾病综合征、尿路感染、慢性肾脏病、原发性肾小球肾炎6、内分泌科：糖尿病、甲状腺功能亢进症、痛风7、风湿免疫科：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎8、感染科：病毒性肝炎、中枢神经系统感染、败血症/感染性休克病人要求】根据建议病种选择典型病例，且须征得病人同意所选病人能积极配合，且语言表达清晰提示病人对考生就病情提问评分表】 见附件2和附件3【考官要求】2人【分值设置】病史采集和体格检查各100分【结果评定】取病史采集和体格检查两项平均分为该考站最终得分，任一项低于80分即视为该考站不合格3.第三考站：医疗文书书写（Medical Documents Writing）该考站包括首次病程录和大病历2个小站3.1 首次病程录书写【考核目的】考核住院医师的文字组织和概括能力；临床思维应用和知识应用能力考核内容】主要包括主观简要病史、客观体检记录/检查结果、诊断评估与鉴别诊断以及诊疗计划等考核形式】采用笔试的形式根据病人接诊考站所采集的信息，按照首次病程录书写要求现场手写一份首次病程录考核用时】15分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】标准的OSCE考室，并提供“首次病程录”规定格式的空白页。

病人要求】此站采用“病人接诊”考站的问诊结果评分表】见附件4【考官要求】2人【分值设置】100分【结果评定】80分为合格线3.2 大病历书写【考核目的】考核住院医师对病史资料的整理、归纳、分析、书写的综合能力考核内容】包括入院记录、首次病程记录、病程记录和出院记录等考核形式】在过程考核时进行，随机抽取手写大病历一份；在临床实践能力结业考核时进行，在信息系统随机抽取大病历一份，并根据要求评分考核用时】无【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行/建议在过程考核中完成【场地及设备要求】无【评分表】见附件5【考官要求】2人【分值设置】100分【结果评定】90分为合格线4.第四考站：临床思维与决策（Clinical Reasoning and Decision Making）【考核目的】考核评价住院医师对疾病的诊断、鉴别诊断、处置、预后判断过程中的临床思维与决策、总结概括、语言表达等能力考核内容】病史特点归纳、诊断及依据、鉴别诊断要点、治疗计划制定、人文职业素养以及表达能力等考核形式】采取面试的形式【考核用时】20分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】标准OSCE考室【考题要求】题干+提问的形式。

根据内科住院医师培训细则中关于病种的要求，事先设计案例和问题住院医师要求总结病史资料、提出诊断思路、制定治疗计划，并回答针对专业知识的提问和病例相关的权衡决策以及职业素养的提问要点是在面临多种治疗方案时，选择最合适病人的决策评分表】见附件6【考官要求】2人【分值设置】100分【结果评定】80分为合格线5.第五考站：临床技能操作（Bedside Procedure Skills Performing）该考站包括基本技能操作、专科技能操作2个小站5.1基本技能操作【考核目的】考核住院医师对临床基本技能操作的掌握程度 【考核项目】心肺复苏术、气管插管术【考核形式】在模具上操作【考核用时】各10分钟【考核时间安排】建议在过程考核中完成【场地及设备要求】标准OSCE考室，有进行心肺复苏术、气管插管术的模具【评分表】见附件7【考官要求】2人【分值设置】100分/项【结果评定】90分为合格线（每项均需达到90分）5.2专科技能操作【考核目的】考核住院医师的内科操作技能【考核项目】胸腔穿刺术、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、骨髓穿刺术、插胃管术、导尿术、心电图操作、穿脱隔离衣和吸痰操作，随机抽取一项进行考核考核形式】采用真实病人或在模具上操作【考核用时】15分钟【考核时间安排】临床实践能力结业考核时进行【场地及设备要求】标准的OSCE考室，根据不同的考核项目，准备不同的模具与材料【考题要求】设计相关题干，根据题干内容，先由考生判断专科技能操作项目，再进行该项专科技能操作考核。

评分表】见附件8【考官要求】2人【分值设置】110分【结果评定】80分为合格线32附件1XX省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核项目考站名称考核内容考核形式考官人数考核用时分值合格分值考核时间安排备注临床结果判读X线、CT或MRI、超声、心电图、其它实验室检查人机对话考试——60’100分60分提前至与结业理论一并考核计算机自动判分病人接诊病史采集病史采集、医患沟通临床/模拟临床2人20’100分80分临床实践能力结业考核挑选考核规定的建议选用病种，对病人/SP进行重点问诊，并按要求检查相应部位；取两项平均分为该考站最终得分，任一项得分低于80分即视为该考站不合格体格检查重点/专科体格检查100分80分医疗文书书写首次病程录首次病程录1份根据病人接诊考站的病例手写一份首次病程录2人15’100分80分临床实践能力结业考核考官根据考核要求评分大病历病历1份随机抽取1份手写大病历进行考核评分2人——100分90分临床实践能力结业考核/过程考核考官根据考核要求评分临床思维与决策根据所给的病例回答问题面试2人20’100分80分临床实践能力结业考核根据各学科培训标准及考试大纲中的要求，单独命题并考核，考官根据考核要求评分临床技能操作基本技能操作心肺复苏术、气管插管术临床/模拟临床2人各10’100分90分临床实践能力结业考核/过程考核基本技能操作：心肺复苏术和气管插管术，两者必考，任一项得分低于90分即视为基本技能操作不合格；专科技能操作，根据专科技能操作项目目录，单独命题并考核，考官根据考核要求评分。

专科技能操作根据案例判断进行技能操作临床/模拟临床2人15’110分80分临床实践能力结业考核 附件2XX省住院医师规范化培训临床实践能力结业考核病史采集评分表考生姓名准考证号培训学科培训基地考核基地考核时间评分项目评分要素标准分得分基本常识检查者自我介绍（姓名、职务或职责）5检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基本情况5现病史起病情况与时间5发病诱因5发病过程和主要症状5伴随症状和阴性鉴别症状5诊疗经过（诊治单位、诊治措施、用药及效果等）5目前一般状况（饮食、睡眠、二便、体重变化等）5既往史曾患病、手术外伤史、食物药物过敏史、传染性疾病史、输血史、预防接种史等10个人史烟酒史、婚育史，女性月经史等5家族史特别是与本病相关的疾病（包含遗传疾病史）5问诊技巧问诊有条理和重点，体现诊断思维5问诊语言恰当，不过度引导和指责患者5问诊全程有对患者境遇表示同情和鼓励5医患沟通医患沟通态度和蔼、表述专业5主动和患者或家属进行初步的病情沟通10针对患者提问，能耐心提供专业建议5主动了解患者家庭经济支付能力和医疗保障情况5合　　计100考官签字：。