医院感染常见细菌的耐药机制.pptx

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,徐英春,*,医院感染常,见,见细菌的耐,药,药机制及临,床,床对策,徐英春,全球关注的,耐,耐药菌株,MRS,株GISA株,PRSP,株,VRE株,ESBLs,株,持续高产染,色,色体AmpC酶的菌株,多重耐药的,绿,绿脓杆菌,多重耐药的,鲍,鲍曼不动杆,菌,菌,多重耐药的,嗜,嗜麦芽窄食,单,单胞菌,1970,1960,2000,1990,金黄色葡萄,球,球菌：获得,性,性耐药株的,新,新挑战 39,th,ICAAC,1999,1996,1980,青霉素耐药,的,的金黄色葡,萄,萄球菌,1944,1961,1975,？,古典的MRSA,多重耐药MRSA,VRSA,VISA,徐英春,葡萄球菌耐B-内酰胺,机,机制,MRS,产青霉素酶,靶位改变(PBP2a),外源mecA,基因编码新,的,的PBP2a，与所有,内酰胺,类,类亲和力,PBP点突,变,变,徐英春,用脉冲电泳,证,证实ICU,有,有MRSA,的,的爆发流行,病人MRSA日期,来,来源病,房,房,PFGE,图,图形,1699796/08/31痰ICUK1,2694496/09/06痰ICUK1,2741396/09/26痰呼,吸,吸科K1,3720896/09/16痰ICUK1,3770396/10/04痰CCUK1,4739996/09/23痰ICUK1,5B240796/09/30血ICUK1,5764096/09/30痰ICUK1,徐英春,用脉冲电泳,证,证实ICU,有,有MRSA,的,的爆发流,行,行(续),病人MRSA日期,来,来源病,房,房,PFGE,图,图形,6770596/10/06痰.ICUK1,7779196/10/08痰.ICUK1,8783396/10/11痰.ICUK1,Doctor1 96/11/1,鼻,鼻前庭ICUK1,Doctor2 96/11/1,鼻,鼻前庭ICUK1,徐英春,葡萄球菌感,染,染的治疗,苯唑西林敏,感,感(MSS)：B-,内酰胺酶(,),首选：青霉,素,素类,利福平或庆,大,大霉素,替换：万古,霉,霉素或去甲,万,万古霉素,氟,氟喹,诺,诺酮,克林霉素,葡萄球菌感,染,染的治疗,徐英春,葡萄球菌感,染,染的治疗,苯唑西林敏,感,感(MSS)：B-,内酰胺酶(+),首选：耐青,霉,霉素酶的青,霉,霉素类,利福平或,庆,庆大霉,素,素,替换：1代,头,头孢菌素,加酶抑制剂,复,复合药,万古霉素或,去,去甲万古霉,素,素,亚,亚胺培南,氟喹诺酮(,可,可使耐药株,增,增多),克林霉素,葡萄球菌感,染,染的治疗,徐英春,苯唑西林耐,药,药株(MRS):,首选：万古,霉,霉素或替考,拉,拉丁,利福平或庆,大,大霉素,替换:磺,胺,胺甲恶唑-,甲,甲氧苄啶,氟喹诺酮(,可,可使耐药株,增,增多),咪诺环素,奎奴普丁,达,达福普丁，利奈唑烷,葡萄球菌感,染,染的治疗,徐英春,1950s-1970s1960s-1980s,PCNR,StaphylococciMRSA,现在,未,未来,MRSAVRSA？,GISA,VRE,PRSP,39thICAAC1999:,阳性球菌对,抗,抗生素耐药,的,的发展史,徐英春,肠球菌菌血,症,症,肾移植后4,个,个月，发烧,，,，入院。

全身支持疗,法,法，抗病毒,治,治疗，并用,泰,泰能甲,硝,硝唑 等，,略,略有好转10天后又,发,发烧，同时,痰,痰分泌物培,养,养为-溶,血,血链球菌，,改,改用舒普深,，,，无明显好,转,转血培养2次,报,报“-,溶,溶血链球菌,”,”，,改用哌拉西,林,林/他唑巴,坦,坦氨曲南,甲硝唑而后渐发展,为,为MOF，,疑,疑“-,溶,溶血链球菌,”,”为肠球菌,，,，建议万古,霉,霉素+两,性,性霉素B,舒,舒普深当,夜,夜死亡报告：多重,耐,耐药的肠球,菌,菌，但对万,古,古霉素敏感,徐英春,粪肠球菌和,屎,屎肠球菌耐,药,药率的不同,%,徐英春,肠球菌对糖,肽,肽类耐药机,制,制,特点万古替考拉宁,转,转移,菌,菌,VanA耐耐粪，屎,VanB,耐敏,粪,粪，屎,VanC,低,低耐低耐,黄,黄,鸡,坚,VanD,中耐中耐,？,？,屎,屎,徐英春,1980,1975,1995,1990,肠球菌：获,得,得性耐药株,的,的新挑战39,th,ICAAC1999,1986,1985,链霉素高耐,株,株,1970,1979,1983,1989,庆大霉素高,耐,耐株,产B,内酰胺酶,VRE,青霉素高耐,1970,1960,1991,所有抗生素,耐,耐药,徐英春,革兰氏阴性,菌,菌1535,株,株对12种,抗,抗生素的敏,感,感性,NPRS,1998年Etest 法,方法,IMP,CAZCFPCTXCROFRXCFSPTZTIMGEN AMKCIP,其他,嗜麦,变形,不动,肠杆,绿脓,肺克,大肠,徐英春,徐英春,什麽是ESBL？,ESBL,是“,ExtendedSpectrumBeta-Lactamases,”,”,的缩写,革兰阴性需,氧,氧菌产生的,多为,质粒介导,灭活青霉素,类,类，头孢菌,素,素类,单环B-内酰,胺,胺类,一般可被克,拉,拉维酸，舒,巴,巴坦和三唑,巴,巴坦抑制,通常不灭活,碳,碳青霉烯类,和,和头霉素类,在同一菌株,中,中可产不同,型,型质粒酶和AmpC酶,徐英春,ESBLs,已,已有近百种,例数,徐英春,Tetracycline,Gentamicin&,Tobramycin,Ceftazidime,Penicillins,Quinolones,PlasmidConfigurations,Amikacin,Ceftriaxone,Trimeth/sulfa,CBD,徐英,春,春,Plasmid-MediatedExtendedSpectrumBeta-lactamaseE.coli&Klebsiellaspp.,Klebsiella,Plasmid,transfer,CBD,E.Colior,Klebsiella,徐英,春,春,院内,易,易感,产,产,ESBL,菌株,的,的,危,危险,因,因素,长期,住,住院,ICU,在养,老,老院,或,或慢,性,性病,护,护理,院,院,侵入,性,性操,作,作,使用,广,广谱,抗,抗生,素,素尤,其,其是,三,三代,头,头孢,长期,或,或预,防,防性,使,使用,抗,抗生,素,素历,史,史,中性,粒,粒细,胞,胞减,少,少症,患,患者,徐英,春,春,肺炎,克,克雷,伯,伯菌ESBLs的,发,发生,率,率,国家,德国9,荷兰16,意大,利,利17,比利,时,时31,葡萄,牙,牙49,土耳,其,其59,中国20,Y,uanC,Livermore,JAC1996,38:409,徐英,春,春,184,株ESBL,阳性,的,的肺,炎,炎克,雷,雷伯,菌,菌和,大,大肠,杆,杆菌,在26,个,个病,区,区的,分,分布,株数,病区,I,徐英,春,春,ESBL,阳,阳性,率,率%,1999,年,年2000,年,年,ICU,儿科,其他,ICU,儿科,其他,肺炎,克,克雷,55(11/20)71(10/14),21(22/104)36(4/11),78(7/8),27(20/73),大肠,杆,杆菌32(6/19)39(5/13)26(53/207),64(14/22),50(1/2),29(39/133),徐英,春,春,8种,抗,抗生,素,素对ESBL+/-肺,炎,炎克,雷,雷伯,菌,菌和,大,大肠,杆,杆菌,的,的活,性,性,R%,徐英,春,春,大肠,杆,杆菌,对,对环,丙,丙沙,星,星,耐,耐药,R%,徐英,春,春,大肠,杆,杆菌,的,的交,叉,叉耐,药,药,(1999年,协,协和,医,医院,数,数据),R(%),徐英,春,春,大肠,杆,杆菌,对,对环,丙,丙的,耐,耐药,机,机制,(协,和,和医,院,院99年30,个,个高,耐,耐株),消毒,剂,剂,抗生,素,素,有机,溶,溶剂,敏感,株,株,耐药,株,株,主动,外,外排,(AcrA的,高,高表,达,达),第一,次,次在,亚,亚洲,临,临,床,床株,中,中证,实,实,孔蛋,白,白F,抗生,素,素,抗生,素,素,吸收,DNA,解旋,酶,酶A,拓扑,异,异构,酶,酶IV,阻断DNA复,制,制,AcrAB/TolC,系,系统,DNA,解旋,酶,酶A,拓扑,异,异构,酶,酶IV,DNA复,制,制正,常,常,突变,HuiWang,MinjunChen,andStuartB.Levy.AAC,2000,徐英,春,春,接合,子,子的MIC值,和,和等,电,电点,的,的结,果,果(1),.结合,子,子,他啶,噻,噻,肟,肟,等电,点,点pI值,棒,棒酸,抑,抑制,CK6,464,8.8+,CK7,264,5.4、7.6、8.8+,CK8,116,8.8+,CK10,132,7.6、8.8+,CK12,264,7.8、8.8+,CK15,232,7.6、8.8+,CK16,0.516,7.6、8.8+,CK18,164,7.8、8.8+,CK21,264,5.4、7.6、8.8+,CK23,264,5.4、7.6、8.8+,徐英春,CTX-M系列的,发,发现史,命名,发,发,现,现年,发,发现地,发,发,现,现菌,等,等电点,CTXM11990,德,德国,大,大肠杆菌8.9,MEN11992意,大,大利产,酸,酸杆菌8.9,CTXM21992,阿,阿根庭,鼠,鼠伤寒,沙,沙门菌7.9,TOHO,11995,日,日本大,肠,肠杆菌7.8,CTXM31998,波,波兰,弗,弗劳地枸,橼,橼酸菌8.4,CTXM41998,俄,俄罗斯,鼠,鼠伤寒,沙,沙门菌8.4,CTXM51998,拉,拉特维,亚,亚鼠伤,寒,寒沙门菌8.8,CTXM61998,希,希腊,鼠,鼠伤寒沙,门,门菌8.4,CTXM71998,希,希腊,鼠,鼠伤寒沙,门,门菌8.4,TOHO,21998,布,布鲁赛,尔,尔阴沟,肠,肠杆菌7.6,CTXM82000,日,日本,大,大肠杆菌7.7,CTXM92000,西,西班牙,大,大肠杆,菌,菌8.0,CTXM?2000,北,北京协,和,和,肺,肺炎克雷,伯,伯菌8.8,CTXM22000,广,广州人,民,民,肺,肺炎克雷,伯,伯菌?,徐英春,头孢他啶,头孢噻肟和头孢曲松的近年用,量,量图,感谢协和,医,医院药剂,科,科提供资,料,料,kg,徐英春,北京30,家,家医院购,买,买,头孢他啶,和,头孢噻肟量(kg),5家教学,医,医院内大,肠,肠杆菌和,肺,肺克的耐,药,药率(%),kg,年(株数),耐药%,徐英春,病例I,c632018，,男,男,早,产,产儿,99.1.12,出,出生，化,脓,脓性脑炎,外院阿莫,西,西林+棒,酸,酸治疗5d,头孢曲松10d未愈,2月4日,转,转入我院,儿,儿科,头孢曲松,经,经验治疗3d，,后连续3,次,次脑脊液,细,细菌培养,为,为:,肺炎克雷,伯,伯菌,徐英春,肺炎克雷,伯,伯菌 药,敏,敏试验结,果,果,双纸片协,同,同法：超,广,广谱B-,内,内酰胺酶(ESBLs),+,哌拉西林,耐,耐药头孢哌酮+舒巴坦,敏,敏感,头孢唑林,耐,耐,药,药泰能,敏,敏感,头孢呋辛,耐,耐,药,药庆大霉素,敏,敏,感,感,头孢噻肟,耐,耐药环丙沙星,敏,敏感,头孢曲松,耐,耐,药,药SXT,敏感,头孢他啶,中,中介(,耐,耐药),头孢吡肟,敏,敏,感,感(耐药),氨曲南,耐,耐药,病例I,徐英春,根据药敏,结,结果,停,头,头孢曲松,，,，改用：,头孢哌酮/舒巴坦7d,亚胺培南+,庆大霉素1d,好转,家属放弃,治,治疗,死亡,病例I,徐英春,99年儿,科,科病房10例 ESBL阳,性,性,的肺炎,克,克雷伯菌,爆,爆发流行,例数月原发病,器,器械,标,标本,经,经验用药,天,天数,目,目标,用,用药 天,数,数,结,结局,12化脑,气,气插CSF曲松13d。