流出道室性心律失常的特点与消融.ppt

鲁志兵鲁志兵 武汉大学人民医院心内科武汉大学人民医院心内科流出道室性心律失常的特点与消融流出道室性心律失常的特点与消融分分 类类右室流出道起源的右室流出道起源的VAs肺动脉起源的肺动脉起源的VAs主动脉根部起源的主动脉根部起源的VAs左室流出道起源的左室流出道起源的VAs左室心外膜起源的左室心外膜起源的VAs流出道的解剖特点流出道的解剖特点IIIIIIavRavLavF典型典型RVOT-VPB的特点的特点QRS宽宽下壁导联直立下壁导联直立胸导联移行于胸导联移行于V3或以后或以后V1导联多呈导联多呈QS形形AnteriorPosteriorFree WallSeptal13起源于起源于RVOT的的VPB的特点的特点123下壁导联顿挫下壁导联顿挫胸导联移行胸导联移行>=V4V2、、V3导联导联S波较深波较深下壁导联无顿挫下壁导联无顿挫胸导联移行胸导联移行V3-V4I导联判断前后导联判断前后间隔部间隔部游离壁游离壁游离壁游离壁间隔部间隔部体表心电图在体表心电图在RVOT 游离壁起源的游离壁起源的VPB的预测价值的预测价值RR‘ pattern in all inferior leads：所有下壁导联R波顿挫S wave amplitude >3.0mV in lead V2：V2导联S波深度>3.0mV胸导联移行胸导联移行>=V4V2、、V3导联导联S波较深波较深起源部位？起源部位？RVOT？？三尖瓣环起源三尖瓣环起源RVOT起源起源三尖瓣环 vs RVOT三尖瓣环前壁起源的三尖瓣环前壁起源的VPB与与RVOT-VPB的鉴别的鉴别相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似鉴别点：鉴别点：I导联在导联在TV直立高大，而在直立高大，而在RVOT形态多样并且形态多样并且R低平低平 avL导联在导联在TV大多直立，而在大多直立，而在RVOT深倒深倒RVOT-VPB起搏标测起搏标测激动顺序标测激动顺序标测常规标测的缺点常规标测的缺点激动标测激动标测费时、需要标测的范围较广费时、需要标测的范围较广电位较小电位较小干扰干扰起搏标测起搏标测无法夺获，加大电压可夺获，但夺获大片心肌无法夺获，加大电压可夺获，但夺获大片心肌主观性较强主观性较强三维电激动标测－三维电激动标测－Carto需要稳定、频发的室早需要稳定、频发的室早辅助标测－环形标测电极辅助标测－环形标测电极三维电激动标测－三维电激动标测－Ensite仅需一个早搏即可完成标测仅需一个早搏即可完成标测 起源部位？起源部位？PA起源的室性早搏的特点起源的室性早搏的特点与与RVOT-VPB难于区分难于区分PA起源的室性早搏起源的室性早搏消融前消融前消融后消融后PVC1：起源于：起源于RVOT起搏标测和激动标测靶点良好起搏标测和激动标测靶点良好放电后室早形态发生改变－放电后室早形态发生改变－PVC2起搏标测和激动标测起搏标测和激动标测最佳靶点位于肺动脉最佳靶点位于肺动脉靶点窦律下高频电位靶点窦律下高频电位VPB时高频电位领先时高频电位领先放电消融后室早消失放电消融后室早消失第一次放电第一次放电RVOT间隔间隔-32ms第二次放电第二次放电RVOT-18ms第三次放电第三次放电PA-47ms室早形态发生多次改变室早形态发生多次改变室早形态改变可能的机制室早形态改变可能的机制18msLAORAO第一次放电第一次放电放电前放电前放电后放电后15ms第二种第二种VPB第二种第二种VPB第二次放电第二次放电第一次放电第一次放电第二种第二种VPB 放电过程中放电过程中第三种第三种VPB第三种第三种VPB第三种第三种VPB第三种第三种VPB25ms第三种第三种VPB主动脉根部起源主动脉根部起源VPB的特点的特点QRS较宽较宽下壁导联直立下壁导联直立胸导联移行于胸导联移行于V2或或V2-V3V1导联多呈导联多呈rS形形二尖瓣环起源的 PVCIIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6起源部位？起源部位？V1呈呈rS形形但胸导联移行于但胸导联移行于V3-V4RAOLAO鉴别方法之一：鉴别方法之一：CS电极深插或微电极电极深插或微电极心电图特征——Chun et al. Herz 2007;32:226–232主动脉根部起源的VTn 起源部位n左冠窦右冠窦无冠窦左右冠窦交界处Yamada et al (JACC 2008)44241415Termosesov et al.(Heart Rhythm 2006)1815300Hachiya et al(JCE 2002)1513200Kanagaratham et al(JACC 2001)129030Ouyang et al(JACC 2002)75200右冠窦右冠窦左冠窦左冠窦无冠窦无冠窦被心肌和少量纤维组织包绕大量脂肪组织和纤维组织临床意义：左冠窦和右冠窦起源的VPB多见，而无冠窦起源的VPB少见左右冠窦连接部位（左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的起源的VPB符合瓦氏窦起源的符合瓦氏窦起源的VPB的特点，的特点，V1－－V3至少一个导联呈至少一个导联呈qrS型型从从 L-RCC 起搏起搏qrS in V1-V3瓦氏窦起源的瓦氏窦起源的VPB消融时避免损伤冠脉消融时避免损伤冠脉需要冠脉造影确认需要冠脉造影确认IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6左冠窦起源的左冠窦起源的VPBIIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6RFA左冠窦内消融-40ms左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致左冠窦起搏左冠窦起搏VT自发自发VTKanagaratnam et al. JACC 2001;37:1408 –14VPB患者左冠窦记录到的最早激动患者左冠窦记录到的最早激动Sinus beatVPB右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致自发自发RVOT起搏起搏自发自发RCC起搏起搏≠＝＝Storey et al. JCE 2002;13:1050-1053    主动脉窦消融优先选择冷冻消融法d’Avila et al. JICE 2006;16:31–38Standard RF LesionCryoablation Lesion Lesion depth Short axis Long axis消融导管位于无冠窦IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6放电时出现放电时出现III度度AVBIII度伴交界性心律度伴交界性心律 HR 55bpm36秒III度伴交界性心律度伴交界性心律 HR 55bpmLVOT起源的起源的VPB主动脉瓣下主动脉瓣下心电图心电图与瓦氏窦起源与瓦氏窦起源VPB相似相似缺乏特异性的鉴别点缺乏特异性的鉴别点LVOT (瓣下)起起 源源 部部 位？位？心外膜VPB、VT的心电图特点心外膜室速体表标准心外膜室速体表标准12导联导联EKG特点特点假假Δ波（波（Pseudodelta Wave）） ≥34 ms R波峰值时限增宽（波峰值时限增宽（Intrinsicoid Deflection Time, ID））≥85 ms 胸前导联胸前导联R波起点到波起点到QRS波最低点时限增宽（波最低点时限增宽（RS））≥ 121 ms 心外膜室速体表标准心外膜室速体表标准12导联导联EKG特点特点最大偏转指数（最大偏转指数（maximum deflection index）） ≥ 0.55Pseudo-delta waveMDI：maximum deflection index >= 0.55MDI=TMD/QRSdTMD: the earliest time to maximal deflectionQRSd: the total duration of QRS complexGuide wireCSneedlecontrastGuide wireLAOLAOSlide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A d’Avila, University of São Paulo.EpicardialcatheterEpicardialcatheterCSCSRVRVLAOLAOSlide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A d’Avila, University of São Paulo.起源于心外膜的室性早搏起源于心外膜的室性早搏2.5F catheterAblationcatheter心外膜VPB、VT的分布特发性VT前室间静脉前室间静脉心中静脉心中静脉心大静脉心大静脉RCCLAORAO25 s起搏标测无法夺获12 sn    优势传导现象Yamada et al. JACC 2007;50:884–91Thank You !。