中医学各家学说：第20讲温病学派——叶天士.ppt

PPT模板下载： 温病学派——叶天士PPT模板下载： 叶天士n叶桂，字天士，号香岩，别号上津老人，叶桂，字天士，号香岩，别号上津老人，江苏吴县人，生活于清康熙六年至乾隆江苏吴县人，生活于清康熙六年至乾隆十一年（十一年（1667-17461667-1746），因医术高明，有），因医术高明，有““天医星天医星””、、““国医手国医手””之称n叶桂祖父两代业医，叶桂祖父两代业医，1010之中，先后拜师之中，先后拜师1717人，致力于温热病的研究，摸索总结人，致力于温热病的研究，摸索总结了一套较完整的辩证论治方法，发展了了一套较完整的辩证论治方法，发展了河间的理论，促进了温病学说的完善河间的理论，促进了温病学说的完善在内伤病研究方面，叶氏能不断撷取前在内伤病研究方面，叶氏能不断撷取前人的经验，提出新的学术见解，相继发人的经验，提出新的学术见解，相继发展了脾胃学说、中风学说、奇经辨治、展了脾胃学说、中风学说、奇经辨治、久病入络等观点，对祖国医学内伤杂病久病入络等观点，对祖国医学内伤杂病作出了卓越的贡献作出了卓越的贡献叶天士著作叶天士著作“近来习医者，案头无不置一叶氏医案”——《友渔斋医话》n《温热论》n《幼科要略》n《临证指南医案》n《叶氏医案存真》n《未刻本叶氏医案》PPT模板下载： 叶天士n鸳鸯绣好从君看，n莫把金针度与人。

n若要金针暗度，n全仗叶案搜寻 PPT模板下载： 叶天士n医可为而不可为,必天资敏悟,读万卷书,而后可借术济世不然,鲜有不杀人者,是以药饵为刀刃也吾死,子孙慎勿轻言医 叶天士学术思想之一创立卫气营血辨证创立卫气营血辨证PPT模板下载： 卫气营血辨证n认为温邪侵犯人体之后，一般循着卫、气、营、血的顺序，由表入里认为温邪侵犯人体之后，一般循着卫、气、营、血的顺序，由表入里依次传变，因此在治疗上应按照这一次第，施以相应的治法依次传变，因此在治疗上应按照这一次第，施以相应的治法n温邪上受，首先犯肺，逆传心包肺主气属卫，心主血属营，辨营卫温邪上受，首先犯肺，逆传心包肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也n大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血在卫汗之可也，到气才可大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气清气，入营犹可透热转气…………入血恐耗血动血，直须凉血散血入血恐耗血动血，直须凉血散血n叶氏所说的卫气营血，既不是叶氏所说的卫气营血，既不是《《内经内经》》所谓物质的概念，也不是所谓物质的概念，也不是《《伤伤寒论寒论》》营卫气血证的概念，而是由此演变而来的，代表温病四个不同营卫气血证的概念，而是由此演变而来的，代表温病四个不同发展阶段的新概念，它标志着病邪的深浅、病势的缓急、病情的轻重、发展阶段的新概念，它标志着病邪的深浅、病势的缓急、病情的轻重、传变的趋势、及治疗的方向等，是识别温病、治愈温病的纲领。

传变的趋势、及治疗的方向等，是识别温病、治愈温病的纲领邪侵入卫n症状表现：症状表现：•发热、微恶寒、头痛、咳嗽、口渴、有汗或无汗、苔薄、脉浮等n治疗原则：治疗原则：•在卫汗之可也，选用辛凉轻剂•挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣不尔，风挟温热热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣不尔，风挟温热而燥生，清窍必干而燥生，清窍必干…………湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也塞，浊邪害清也n传变：传变：•顺传气分或逆传心包邪传气分n病位：病位：胸膈、胃肠、三焦n症状表现：症状表现：•壮热、汗出、烦躁、渴饮、脉大，或腹满便结、舌质红苔黄、或厚而干，或有断纹、芒刺，脉沉实，以及身热起伏、缠绵日久、胸痞脘闷、苔腻、脉濡等n治疗原则：治疗原则：•清热、攻下是其正治之法，凉膈散、小陷胸汤、泻心汤、小承气汤，皆可选用•若“热未伤津，犹可清热透表”•若热邪久稽气分不解又不传，可采用益胃战汗之法，使邪从肌腠而出湿热为患，邪在三焦n治疗原则：治疗原则：•上下分消，或从下走泄，以冀其战汗或转疟而解。

•气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也彼则和解表里气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，之半，此则分消上下之势，随证变法，……犹可望其战汗之门户，转犹可望其战汗之门户，转疟之机括疟之机括•邪未从外解，必内结阳明，宜缓下之•伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪內搏，下之宜轻伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪內搏，下之宜轻•注意保护人体的阳气与津液•如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉六七，即不可过于寒凉……湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也补剂，恐炉烟虽息，灰中有火也邪入营分n症状表现：症状表现：•斑疹隐现，心神不安，烦躁难宁，每易昏厥为痉，舌色红绛n治疗原则：治疗原则：清气透营、凉营清心•以护养阴液为大法•①①清气透营清气透营•②②凉营清心凉营清心邪入血分n病位：病位：危及下元n症状表现：症状表现：•邪热炎灼，逼血妄行，而见耗血动血诸证；阴液消涸，肝风骤起，可见痉厥谵妄等证；热邪与瘀伤宿血相搏，变为如狂发狂之证。

n治疗原则：治疗原则：凉血散血、补血育阴•入血恐耗血动血•一入血分，立即给予生地、丹皮、赤芍、阿胶等品一入血分，立即给予生地、丹皮、赤芍、阿胶等品•热邪不燥胃津，必耗肾液•一旦呈现肾水枯涸的险候，则应迅速投以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬一旦呈现肾水枯涸的险候，则应迅速投以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等滋阴存阴之品，以拯救欲竭之真阴等滋阴存阴之品，以拯救欲竭之真阴叶天士治温病思想添加标题热病救阴犹易，通阳最难救阴不在血，而在津与汗；通阳不在温，而在利小便明确了卫护阳气与津液的最有效办法即是控制汗出以及通利小便PPT模板下载： 卫气营血辨治观的意义n比河间的表里辨治学说有了很大的发展，其对病机治法的分析，不仅全面深刻，而且更加合理，更具科学性n它的出现意味着温热学说彻底摆脱了《伤寒论》的束缚，形成了更高层次的独立体系，虽然其对温病病机的论述不够详尽，治法也嫌粗糙，然而叶氏关于湿温，特别是邪留三焦的阐述，是颇有见地的叶天士学术思想之二重视辨舌验齿，充实温病诊断重视辨舌验齿，充实温病诊断辨舌舌苔舌质n白、黄、黑三种苔色n苔质厚薄润燥的变化n淡红、绛、紫三种舌色n舌神、舌形的变化辨舌苔n白苔：舌苔薄白/苔薄白而干/苔白厚而干燥/苔白而舌绛/白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口必发甜/苔白如碱/苔白如粉而滑，舌色紫绛n黄苔：苔黄不甚厚而滑/苔黄虽薄而干/苔黄或浊/苔黄而光滑/苔黄而甚，或如沉香色、灰黄色、老黄色，或中有断纹n黑苔：苔黑而滑/若伴见短缩/苔黑而干/苔黑燥而中心厚/舌无苔而有如烟煤隐隐。

辨舌质n绛舌中心尚兼黄白苔；舌独中心绛干；舌尖绛独干；纯绛鲜色者；绛舌中心干者；舌心干、四边色红、中心或黄或白；舌绛望之若干，手扪之有津液；n绛舌上有黏腻似苔非苔者；舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者；舌绛光亮；舌绛而干燥；舌绛而内有黄白碎点；绛舌色不鲜，干枯而萎￿n此外，不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也；舌胀大不能出口，神情清爽为脾胃湿热，郁极化风验齿n温热之病，看舌之后，还须验齿温热之病，看舌之后，还须验齿•齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，辨耗肾液，故必反映齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，辨耗肾液，故必反映到齿、龈上来；到齿、龈上来；•胃肾二经，均上走于齿与龈，热入血分，定有相应的变化胃肾二经，均上走于齿与龈，热入血分，定有相应的变化n验齿验齿•验齿：观察齿之润燥荣枯验齿：观察齿之润燥荣枯•齿光燥如石/齿如枯骨色/齿上半截润而下半截燥•验龈：识别结瓣、齿垢、出血有无、颜色形态等验龈：识别结瓣、齿垢、出血有无、颜色形态等•结瓣为病深动血之象，色紫如干漆/色黄如酱•齿垢如灰糕/齿焦无垢/齿焦有垢•齿缝流清血而痛/不痛•咬牙啮齿者/但咬牙/咬牙而脉证皆衰辨斑疹白涪n斑与疹的区别斑与疹的区别•皆是邪气外露之象皆是邪气外露之象•斑属血者恒多，疹属气者不少斑属血者恒多，疹属气者不少•点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹•若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也。

黑斑而光亮者，若斑色紫，小点者，心包热也；点大而紫，胃中热也黑斑而光亮者，热胜毒盛，虽属不活，若其人气血充者，或依法治之，尚可救；若黑而热胜毒盛，虽属不活，若其人气血充者，或依法治之，尚可救；若黑而晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转晦者必死；若黑而隐隐，四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发，间有转红成可救者红成可救者n白涪白涪•小粒如水晶色者，为湿热伤肺，当理气分之邪小粒如水晶色者，为湿热伤肺，当理气分之邪•若白如枯骨者，多凶，属气液两竭也若白如枯骨者，多凶，属气液两竭也对温病诊断学的贡献n叶氏对舌、齿、斑疹、白叶氏对舌、齿、斑疹、白涪涪的辨的辨别，确有很多独到之处，其间尤别，确有很多独到之处，其间尤以验齿、辨以验齿、辨涪涪更具特色，为人所更具特色，为人所称许n王孟英赞誉道王孟英赞誉道“言温热诸证可验齿而辨其治也，真发从来之未发，是于舌苔之外，更添一秘诀，并可垂为后世法”叶天士学术思想之三强调脾胃分论，创立胃阴学说强调脾胃分论，创立胃阴学说胃阴学说n脾胃不同的生理功能脾胃不同的生理功能•胃属阳土，脾属阴土，脾为脏，胃为腑，脏宜藏，腑宜通，脾主升，胃主降，二者属性有别，体用各殊。

•纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也n强调脾胃分治强调脾胃分治•治脾可宗东垣甘温益气升发，治胃则宜甘凉濡润通降n叶天士养胃阴法的实质叶天士养胃阴法的实质•所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气不过甘所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣n适应病证适应病证•脾阳不亏，胃有燥热医案选读n某，二四病后胃气不苏，不饥少纳，故与清养某，二四病后胃气不苏，不饥少纳，故与清养•鲜省头草三钱鲜省头草三钱 白大麦仁五钱白大麦仁五钱 新会皮一钱新会皮一钱 陈半夏曲一钱陈半夏曲一钱 川川斛三钱斛三钱 乌梅五分乌梅五分n王，数年病伤不复，不饥不纳九窍不和，都属胃病阳王，数年病伤不复，不饥不纳九窍不和，都属胃病阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药腑土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。

腑宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验宜通，即是补，甘濡润，胃气下行，则有效验•麦冬一钱麦冬一钱 火麻仁一钱半炒火麻仁一钱半炒 水炙黑小甘草五分水炙黑小甘草五分 生白芍二钱生白芍二钱 临服入青甘蔗浆一杯临服入青甘蔗浆一杯医案选读n苏，五四向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阴苏，五四向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阴陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关五味中喜食酸甘肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴•乌梅肉乌梅肉 人参人参 鲜生地鲜生地 阿胶阿胶 麦冬汁麦冬汁 生白芍生白芍医案选读n苏，五四向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阴陡升莫制，苏，五四向来翻胃，原可撑持，秋季骤加惊忧，厥阴陡升莫制，遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘肝遂废食不便，消渴不已，如心热，呕吐涎沫，五味中喜食酸甘肝阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关。

胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚阴胃汁，枯槁殆尽，难任燥药通关胃属阳土，宜凉宜润；肝为刚脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴•乌梅肉乌梅肉 人参人参 鲜生地鲜生地 阿胶阿胶 麦冬汁麦冬汁 生白芍生白芍n张，一七入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，张，一七入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿中之阴，仿《《金匮金匮》》麦门冬汤制膏麦门冬汤制膏•参须二两参须二两 北沙参一两北沙参一两 生甘草五钱生甘草五钱 生扁豆二钱生扁豆二钱 麦冬二两麦冬二两 南枣二南枣二两两 熬膏熬膏具体治法n甘凉濡润法甘凉濡润法：主要适宜于燥热或水火升腾，灼烁胃阴的病证药如：主要适宜于燥热或水火升腾，灼烁胃阴的病证药如沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、白芍、花粉、甘蔗汁、梨沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、白芍、花粉、甘蔗汁、梨汁、扁豆、生甘草等汁、扁豆、生甘草等n酸甘济阴法酸甘济阴法：主要适宜于肝阴虚耗，肝用太过，化热上扰，胃阴因：主要适宜于肝阴虚耗，肝用太过，化热上扰，胃阴因之受伤的病证。

药如乌梅、五味子、木瓜、白芍、石斛、沙参、麦之受伤的病证药如乌梅、五味子、木瓜、白芍、石斛、沙参、麦冬、扁豆、生地、生甘草等冬、扁豆、生地、生甘草等n清养胃阴法清养胃阴法：主要适宜于暑温、湿温病的后期，胃气不醒，胃阴不：主要适宜于暑温、湿温病的后期，胃气不醒，胃阴不复证药加石斛、北沙参、麦冬、香豉、半夏曲、广陈皮、白扁豆、复证药加石斛、北沙参、麦冬、香豉、半夏曲、广陈皮、白扁豆、薏苡仁、大麦仁、生谷芽、鲜荷叶等薏苡仁、大麦仁、生谷芽、鲜荷叶等叶天士学术思想之三阳化内风说，阐发肝风病机阳化内风说，阐发肝风病机阳化内风说n定义定义：：“阳化内风”是指“身中阳气之变动”而导致“内风动越”的一种病理现象，亦即肝阳化风n临床表现临床表现：：眩晕、头胀、耳鸣、心悸、失眠、肢麻、歪斜、咽喉不利、肢体痿躄、瘛纵等n发病机制发病机制：：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之肺金清肃下降之令以平主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？畅茂之性，何病之有？”n治疗大法治疗大法：：缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。

医案选读n某（五三）下元水亏风木内震非某（五三）下元水亏风木内震非实热痰火可攻劫者实热痰火可攻劫者 •生地生地 清阿胶清阿胶 天冬天冬 杞子杞子 菊花炭菊花炭 女贞实女贞实n沈　冲气左升当镇肝摄肾肝肾阴虚）沈　冲气左升当镇肝摄肾肝肾阴虚） •地黄地黄 阿胶阿胶 萸肉萸肉 淡菜淡菜 茯苓茯苓 n某妪某妪 脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕少寐心营热）少寐心营热） •生地生地 阿胶阿胶 麦冬麦冬 白芍白芍 小麦小麦 茯神茯神 炙草炙草 医案选读n某（五三）下元水亏风木内震非某（五三）下元水亏风木内震非实热痰火可攻劫者实热痰火可攻劫者 •生地生地 清阿胶清阿胶 天冬天冬 杞子杞子 菊花炭菊花炭 女贞实女贞实n沈　冲气左升当镇肝摄肾肝肾阴虚）沈　冲气左升当镇肝摄肾肝肾阴虚） •地黄地黄 阿胶阿胶 萸肉萸肉 淡菜淡菜 茯苓茯苓 n某妪某妪 脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕少寐。

心营热）少寐心营热） •生地生地 阿胶阿胶 麦冬麦冬 白芍白芍 小麦小麦 茯神茯神 炙草炙草 医案选读n又心火亢上，皆为营液内耗，先以补心汤，理心之用又心火亢上，皆为营液内耗，先以补心汤，理心之用营血虚）（营血虚）•人参（同煎一钱）人参（同煎一钱） 川连（水炒六分）川连（水炒六分） 犀角（二钱镑）犀角（二钱镑） 元元参（二钱）参（二钱） 鲜生地（五钱）鲜生地（五钱） 丹参（一钱）丹参（一钱） 卷心竹叶（二卷心竹叶（二钱）钱）n江江 左胁中动跃未平，犹是肝风未熄，胃津内乏，无以拥左胁中动跃未平，犹是肝风未熄，胃津内乏，无以拥护，此清养阳明最要盖胃属腑，腑强不受木火来侵，护，此清养阳明最要盖胃属腑，腑强不受木火来侵，病当自减，与客邪速攻，纯虚重补迥异肝胃阴虚）病当自减，与客邪速攻，纯虚重补迥异肝胃阴虚） • 酸枣仁汤去川芎加人参酸枣仁汤去川芎加人参 医案选读n唐（六六）男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪邪，唐（六六）男子右属气虚，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虚风内动，老年力衰，当时令之发泄，忌投风药，宜乃虚风内动，老年力衰，当时令之发泄，忌投风药，宜以固卫益气。

气虚）以固卫益气气虚） •人参人参 黄芪黄芪 白术白术 炙草炙草 广皮广皮 归身归身 天麻天麻 煨姜煨姜 南枣南枣 n凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚，当用人凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚，当用人参为首药，而附子黄芪炙草之类佐之若短缩牵挛，则参为首药，而附子黄芪炙草之类佐之若短缩牵挛，则以逐邪为急以逐邪为急医案选读n封固护阳：若阳气不藏，内风动越，见汗泄烦躁，里虚封固护阳：若阳气不藏，内风动越，见汗泄烦躁，里虚欲暴中者，虽参、附之甘温辛燥亦在其应用之列欲暴中者，虽参、附之甘温辛燥亦在其应用之列n周周 大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹肉瞤心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象令人麻痹肉瞤心悸，汗泄烦躁，乃里虚欲暴中之象议用封固护阳为主议用封固护阳为主‘无暇论及痰饮他歧无暇论及痰饮他歧‘（阳虚卫疏）（阳虚卫疏） •人参人参 黄芪黄芪 附子附子 熟术熟术 医案选读n孙（氏）胃虚，肝风内震，呕痰咳逆，头痛眩晕，肢麻，孙（氏）胃虚，肝风内震，呕痰咳逆，头痛眩晕，肢麻，汗出寒热。

胃虚痰滞）汗出寒热胃虚痰滞） •二陈汤加天麻钩藤二陈汤加天麻钩藤n汪汪 如寐舌喑，面赤亮，汗出未病前一日，顿食面颇如寐舌喑，面赤亮，汗出未病前一日，顿食面颇多病来仓猝，乃少阴肾脏阴阳不续，厥阴肝风突起，多病来仓猝，乃少阴肾脏阴阳不续，厥阴肝风突起，以致精神冒昧今七八日来，声音不出，乃机窍不灵以致精神冒昧今七八日来，声音不出，乃机窍不灵治法以固护正气为主，宣利上焦痰热佐之若地冬养阴，治法以固护正气为主，宣利上焦痰热佐之若地冬养阴，阴未骤生，徒使壅滞在脘急则治标，古有诸矣，挨过阴未骤生，徒使壅滞在脘急则治标，古有诸矣，挨过十四十五日，冀有转机痰热阻窍）十四十五日，冀有转机痰热阻窍）•人参、茯苓、半夏、竹沥、石菖蒲、姜汁人参、茯苓、半夏、竹沥、石菖蒲、姜汁n若正气不足兼痰热阻滞者，以固护正气为主，佐以宣利若正气不足兼痰热阻滞者，以固护正气为主，佐以宣利痰热固护正气用人参、茯苓之类宣利痰热，用半夏、痰热固护正气用人参、茯苓之类宣利痰热，用半夏、竹沥、石菖蒲、姜汁之类竹沥、石菖蒲、姜汁之类叶天士学术思想之三奇经辨证，总结奇经治法用药奇经辨证，总结奇经治法用药奇经辨证及用药n与肝肾关系最密与肝肾关系最密n奇经病证有虚实之分：通、补、镇、固奇经病证有虚实之分：通、补、镇、固n冲任为病，当以通达气血为主冲任为病，当以通达气血为主•冲脉：通补阳明之气冲脉：通补阳明之气•任脉：龟板补阴精任脉：龟板补阴精•督脉：阳剂柔药督脉：阳剂柔药————鹿茸、鹿角胶、肉苁蓉、紫河车、羊肉等鹿茸、鹿角胶、肉苁蓉、紫河车、羊肉等n奇经为病的治疗大法：奇经为病的治疗大法：““ 大意阳宜通，阴宜固，包举形骸，和养脉大意阳宜通，阴宜固，包举形骸，和养脉络，乃正治方法。

络，乃正治方法n奇经为病虚实用药特点：奇经为病虚实用药特点：““故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络，其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病以通脉络，其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必全愈医案选读n夏（六三）案牍神耗，过动天君，阳燧直升直降，水火不交，阴精夏（六三）案牍神耗，过动天君，阳燧直升直降，水火不交，阴精变为腐浊，精浊与便浊异路，故宣利清解无功数月久延，其病伤变为腐浊，精浊与便浊异路，故宣利清解无功数月久延，其病伤已在任督凡八脉奇经，医每弃置不论，考孙真人九法，专究其事，已在任督凡八脉奇经，医每弃置不论，考孙真人九法，专究其事，欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气，录法参末欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气，录法参末 •鹿茸鹿茸 人参人参 生菟丝粉生菟丝粉 补骨脂补骨脂 韭子韭子 舶茴香舶茴香 覆盆子覆盆子 茯苓茯苓 胡桃胡桃肉肉 柏子霜柏子霜 蒸饼为丸蒸饼为丸n虚劳虚劳 王（二二）此少壮精气未旺致奇脉纲维失护形不足王（二二）此少壮精气未旺致奇脉纲维失护。

经云形不足者温之以气精不足者补之以味今纳谷如昔当以血肉充养温之以气精不足者补之以味今纳谷如昔当以血肉充养阴虚）（阴虚） •牛骨髓牛骨髓 羊骨髓羊骨髓 猪骨髓猪骨髓 茯神茯神 枸杞枸杞 当归当归 湖莲湖莲 芡实芡实 医案选读n顾顾 经来筋掣腹痛，常有心痛干呕，此肝气厥逆，冲任皆病，务在经来筋掣腹痛，常有心痛干呕，此肝气厥逆，冲任皆病，务在宣通气血以调经温燥忌用，自可得效宣通气血以调经温燥忌用，自可得效 •川楝（一钱）川楝（一钱） 丹皮（三钱）丹皮（三钱） 炒楂（二钱）炒楂（二钱） 湖连（八分）湖连（八分） 延胡延胡（一钱）（一钱） 泽兰（二钱）泽兰（二钱） 归须（二钱）归须（二钱） 生白芍（一钱半）生白芍（一钱半） n谭谭 瘕聚有形高突，痛在胃脘心下，或垂岕腰少腹，重按既久，痛瘕聚有形高突，痛在胃脘心下，或垂岕腰少腹，重按既久，痛势稍定经水后期，色多黄白，此皆冲脉为病络虚则胀，气阻则势稍定经水后期，色多黄白，此皆冲脉为病络虚则胀，气阻则痛非辛香何以入络，苦温可以通降。

气血凝络脘痛经阻）痛非辛香何以入络，苦温可以通降气血凝络脘痛经阻） •延胡延胡 川楝川楝 香附香附 郁金郁金 茯苓茯苓 降香汁降香汁 茺蔚子茺蔚子 炒山楂炒山楂 乌药乌药 叶天士学术思想之三久病入络说久病入络说医案选读n初病在气，久则入血初病在气，久则入血--------气气→→血血n宜气血分消，治在血中之气宜气血分消，治在血中之气n用药多辛温、辛香、辛润之品用药多辛温、辛香、辛润之品•辛润通络法辛润通络法•辛温通络法辛温通络法•虫蚁剔络法虫蚁剔络法n常用方剂：仲景旋复花汤常用方剂：仲景旋复花汤+ +鳖甲煎丸鳖甲煎丸医案选读n张张 久痛在络，营中之气，结聚成瘕，始而夜发，继而昼夜俱痛，阴阳久痛在络，营中之气，结聚成瘕，始而夜发，继而昼夜俱痛，阴阳两伤遍阅医药，未尝说及络病，便难液涸，香燥须忌营络气聚两伤遍阅医药，未尝说及络病，便难液涸，香燥须忌营络气聚结瘕）结瘕）•青葱管青葱管 新绛新绛 当归须当归须 桃仁桃仁 生鹿角生鹿角 柏子仁柏子仁n王王 骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤。

三年来，右胸胁形高微突，骑射驰骤，寒暑劳形，皆令阳气受伤三年来，右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络盖初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤入络盖经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥经络系于脏腑外廓，犹堪勉强支撑，但气钝血滞，日渐瘀痹，而延癥瘕怒劳努力，气血交乱，病必旋发，故寒温消克，理气逐血，总之瘕怒劳努力，气血交乱，病必旋发，故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁未能讲究络病工夫考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾气者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除迅速飞走诸灵，俾气者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间，录法备参末议坚，徒入脏腑者有间，录法备参末议•蜣螂虫蜣螂虫 ZHEZHE虫虫 当归须当归须 桃仁桃仁 川郁金川郁金 川芎川芎 生香附生香附 煨木煨木香香 生牡蛎生牡蛎 夏枯草夏枯草叶天士学术思想之三扶正重视先后二天，强调中下兼顾扶正重视先后二天，强调中下兼顾叶天士补虚三法甘药培中1·血肉填精2·中下兼顾3·甘药培中——医案选读n华华 春深地气升，阳气动，有奔驰饥饱，即是劳伤。

春深地气升，阳气动，有奔驰饥饱，即是劳伤《《内经内经》》劳者劳者温之夫劳则形体震动，阳气先伤此温字，乃温养之义，非温热竞温之夫劳则形体震动，阳气先伤此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓，劳伤久不复元为损，进之谓，劳伤久不复元为损，《《内经内经》》有损者益之之文，补益也凡有损者益之之文，补益也凡补药气皆温，味皆甘，培生生之初阳，是劳损主治法则春病入秋不补药气皆温，味皆甘，培生生之初阳，是劳损主治法则春病入秋不愈，议从中治，据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫为宜愈，议从中治，据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫为宜金匮麦门冬汤去半夏金匮麦门冬汤去半夏————《《临证指南医案临证指南医案··虚劳虚劳》》血肉填精——医案选读n胡胡 厥阳上冲，心痛振摇，消渴齿血，都是下焦精损厥阳上冲，心痛振摇，消渴齿血，都是下焦精损质重味厚，填补空隙，可冀其效质重味厚，填补空隙，可冀其效•熟地四两，五味二两，茯神二两，建莲二两，芡实二两，山药二熟地四两，五味二两，茯神二两，建莲二两，芡实二两，山药二两，人乳粉二两，秋石二两生精羊肉胶丸，早服四钱两，人乳粉二两，秋石二两生精羊肉胶丸，早服四钱。

————《《临证指南医案临证指南医案··虚劳虚劳》》中下兼顾——医案选读n赵赵 虚不肯复谓之损，纳食不充肌肤，卧眠不能着左，虚不肯复谓之损，纳食不充肌肤，卧眠不能着左，遇节令痰必带血，脉左细，右劲数是从肝肾精血之伤，遇节令痰必带血，脉左细，右劲数是从肝肾精血之伤，延及气分，倘能节劳安逸，仅堪带病永年，损症五、六年，延及气分，倘能节劳安逸，仅堪带病永年，损症五、六年，无攻病之理，脏属阴，议平补足三阴无攻病之理，脏属阴，议平补足三阴•人参人参 山药山药 熟地熟地 天冬天冬 五味五味 女贞子女贞子学术评议n叶天士叶天士既是温病大家，又是杂病大家既是温病大家，又是杂病大家n叶氏学说以《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》为基础，叶氏学说以《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》为基础，撷取后世诸家之精华，溶以丰富的临床实践经验而成，所撷取后世诸家之精华，溶以丰富的临床实践经验而成，所论学说别开生面论学说别开生面n《清史稿》谓其《清史稿》谓其““大江南北言医者，辄以桂为宗，百余年大江南北言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众来，私淑者众””。