灵宝二高国家助学金申请表.doc

编号：灵宝二高国家助学金申 请表年级：班级：姓名：填表时间： 年 月 日填填 表表 须须 知知1． 《申请表》由申请人本人填写，应实事求是、认真负责； 2、填写 《申请表》 ，可打印；如用手写，要求做到字迹工整，书写清楚； 3、 《申请表》必须使用原件，复印件无效；各项签名栏，须亲笔签写； 4、申请人将《申请表》填妥后，交由学校负责统一办理评审手续 5、封面的编号由助学金发放管理办公室填写 诚实守信承诺书诚实守信承诺书本人由于家庭贫困，申请国家助学金，现郑重承诺： 一、本人已阅读、理解了国家助学金管理相关规定，愿意在申请国家助学 金过程中自觉遵守国家和河南省、学校颁发的有关规定和要求，保证按规定的 程序进行申请，如有违反，自愿按有关条款接受处理 二、本人坚决遵守申请国家助学金的有关要求，不弄虚作假，不伪造、使 用假证明、假信件如有违反，自愿按规定接受处理 三、本人申请时所提供的个人信息和相关证明材料是真实、准确的，如因 个人信息错误、失真造成不良后果，责任由本人承担 四、 本人自愿做个诚实、守信、积极向上、艰苦朴素的学生。

家庭贫困证明家庭贫困证明学校： 贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下； 一、家庭人口 人，家庭年收入约 元 二、主要收入来源： （填写） 三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大 □其他 填写 详细困难原因：（填写）学生签名：年 月 日 村委会（街道居委会） 或家庭联系人所在 单位意见单位盖章年 月 日 小区、村组单位意见组长签名（签章） 年 月 日备注：同意请填写“确属贫困家庭，特此证明” 高中学生及家庭情况调查表高中学生及家庭情况调查表姓 名性 别出生年月民族身份 证号政治面 貌户口□城镇 □农村学生学生 本人本人 基本基本 情况情况孤 残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否详细通讯地址家庭家庭 通讯通讯 信息信息邮政编码联系姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况家庭成员情况家庭成员情况签章签章学 生 本 人学生家长 或监护人学生家庭 所在地 村委会经办人签字： （加盖公章）年 月 日详细通讯地址村委村委 会会邮政编码联系A.家庭经济一般困难 □B.家庭经济比较困难 □民主民主 评议评议推荐档次C.家庭经济特殊困难 □陈述理由：评议小组组长签字：年 月 日年级 意见经评议小组推荐、年级认真审核 后， □ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见 调整为 年级主任签字：年 月 日校学生 资助管 理办公 室意见经学生所在年级提请，本机构认真核实，□ 同意年级和评议小组意见 □ 不同意年级和评议小组意见调整为： 负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）。