两种椎管内麻醉方法用于经尿道前列腺电切术的比较.docx

    两种椎管内麻醉方法用于经尿道前列腺电切术的比较    R614A1672-5085（2011）27-0177-02【摘要】目的比较腰硬联合麻醉(CSEA)和硬膜外麻醉(EA)两种椎管内麻醉方法在经尿道行前列腺电切术(TURP)的麻醉效果、安全性方法选择60例ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级TURP老年患者，65～83岁，随机分为CSEA组和EA组各30例记录两组椎管内注药前(T0)、注药后5min(T1)、10min(T2)、15min(T3)、20min(T4)、30min(T5)及术毕(T6)SBP、DBP、HR、SPO2的数值，观察两组麻醉效果及起效时间、阻滞完善时间、麻醉合并症和用药后的不良反应，用Bromage法判定运动神经阻滞情况结果CSEA组麻醉起效时间、阻滞完善时间比EA组短（P<0.05）；CSEA组麻醉效果、Bromage评分明显优于EA组(P<0.01)；两组间和组内血流动力学比较及合并症、不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)结论CSEA和EA两种椎管内麻醉方法若掌握好用药剂量，控制合适麻醉阻滞平面，对循环和呼吸影响较轻，均可安全用于TURP老年患者，但CSEA起效更快,麻醉效果更确切且安全有效。

关键词】腰麻-硬膜外联合麻醉麻醉硬膜外老年患者经尿道前列腺电切术?经尿道前列腺电切术(Trans-urethralresectionoftheprostate，TURP)是治疗患者前列腺增生引起的排尿困难的微创手术，近年来，接受此类手术麻醉的老年患者人数不断增加笔者应用腰硬联合麻醉(Combinedspinal-epiduralanesthesia,CSEA)和硬膜外麻醉(Epiduralanesthesia,EA)对TURP的麻醉效果及其安全性进行了对比观察，现报告如下1资料与方法1.1一般资料选择60例需行TURP患者，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄65～83岁，体重54～78kg，身高158～177cm；按随机数字表随机分为CSEA组和EA组各30例其中术前合并高血压、糖尿病、贫血、肺功能减退、陈旧性脑梗塞、冠心病和ECG异常等患者均完善术前准备，积极控制稳定内科合并症，无肝肾功能异常及凝血功能异常全身情况较差、内科病症控制不稳定者、预计手术时间>3小时、出血量>600ml者则不在本研究范围1.2麻醉方法患者均未用术前用药入手术室后常规开放上肢静脉通路输入平衡液或6%贺斯胶体溶液300～500ml；监测SBP、DBP、HR、SPO2、ECG。

CSEA组选L3-4或L2-3间隙行硬膜外腔穿刺，采用针内针行腰穿至脑脊液流出，根据患者身高，以0.1～0.2ml/s的速率注入重比重布比卡因液（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖液1.0ml）1.5～2ml（7.5～10mg）后向头侧置入硬膜外导管3cm测试上界阻滞平面控制在T10以下EA组选取L3-4或L2-3间隙实施硬膜外穿刺成功后向头侧置入硬膜外导管3cm，注入1％利多卡因+0.1％丁卡因混合液3～5ml试验量，无腰麻迹象后再追加1％利多卡因+0.1％丁卡因混合液8～15ml麻醉操作完毕，患者平卧后均面罩吸氧(3L/min)麻醉效果欠佳者给予静脉注射镇静药咪达唑仑1.5～2.5mg或/和镇痛药芬太尼0.05mg1.3术中监测指标观察麻醉起效时间，作用完善时间，最高阻滞平面，记录麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、10min（T2）、15min（T3）、30min（T4）及术毕（T5）的SBP、DBP、HR、SPO2的变化用Bromage4级标准[1]?判定下肢运动神经阻滞情况：0级：无麻痹（可充分屈膝屈踝），为0分；1级：不能直腿抬高（能活动膝关节），为1分；2级：不能屈膝（能活动踝关节），为2分；3级：完全麻痹（不能活动膝、踝关节），为3分。

麻醉效果分为“优”：完全无痛，肌松良好，无需任何辅助药；“良”：略感不适或紧张，仅用镇静药；“差”：阻滞不全，需用镇静镇痛辅助药；“失败”：无法完成手术，更改麻醉方法记录镇静镇痛辅助药的使用情况和麻醉合并症及不良反应1.4统计学处理采用SPSS11.0统计软件全组数值计量资料以均数±标准差表示；两组间比较采用t检验进行统计学分析；组内两两比较采用q检验；计数资料以x2检验处理P<0.05为差异有统计学意义2结果2.1一般资料两组患者ASA分级、年龄、身高、体重及手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05）2.2两组注药后血流动力学的变化两组SBP、DBP、HR、SPO2组间和组内比较差异均无统计学意义(P>0.05)2.3麻醉起效时间：CSEA组（1.3±0.3）min比EA组（7.5±3.4）min短（P<0.05），阻滞完善时间：CSEA组（10.6±2.3）min比EA组（23.5±3.2）min明显短（P<0.01）；镇静镇痛辅助药的使用病例数CSEA组（1例）明显少于EA组（13例）(P<0.01)，其中EA组麻醉阻滞不全发生率为16.67%（5例/30例）2.4Bromage评分：CSEA组3分者（29例）麻醉效果明显优于EA组（18例）(P<0.01)；使用镇静镇痛辅助药：CSEA组（1例）明显少于EA组（13例）(P<0.01)。

2.5合并症及不良反应术后随访，恶心、呕吐：CSEA组20.0%（6例/30例），EA组16.67%（5例/30例），两组均无头痛、神经损伤及心肺并发症，两组间差异均无统计学意义(P>0.05)3讨论TURP多为老年患者，由于全身各脏器生理功能减退，心肺肝肾功能下降，机体代偿能力下降，常合并其它系统疾病，对麻醉和手术的耐受力差，因此麻醉风险及术中麻醉管理难度加大TURP要求截石位，有充分的镇痛和良好的肌松故应选择对生理干扰小，便于术中管理，术后迅速恢复的麻醉方法麻醉过程中循环和呼吸的管理尤为重要，BP波动范围超过30%则术后心血管致险事件发生率显著增高[2]而BP降低的程度与交感神经被阻滞的范围直接相关，蛛网膜下腔阻滞平面每升高一个节段，动脉压平均下降约2.5%[3]，TURP无需较高麻醉阻滞平面，因此，控制麻醉平面是维持血流动力学和呼吸稳定的关键本文两组麻醉阻滞平面均控制在T10以下，其中CSEA组应用较低剂量的有效浓度药物，利用重力作用，调控麻醉阻滞最高平面，使患者循环、呼吸稳定，SpO2均＞98%，未见严重并发症，说明低平面的CSEA对循环、呼吸无明显影响以往认为老年患者因呼吸、循环储备功能差，不易耐受BP波动，故不适合腰麻（Spinalanesthesia,SA），下肢手术多采用EA[4]。

本文资料显示EA和CSEA均可顺利完成TURP的麻醉，但EA存在一些诸如阻滞不全、肌肉松弛不佳和起效慢等缺点[5]，且阻滞不全发生率为16.67%，术中需使用镇静镇痛辅助用药以消除阻滞不全所致的患者疼痛刺激，增加了抑制呼吸、循环的风险本文CSEA组中除1例患者精神极度紧张，使用少量镇静药外，其余均未用辅助药，整个麻醉手术过程中循环呼吸稳定；EA组患者13例用辅助药，其中5例因麻醉阻滞不全所致的疼痛刺激而应用辅助药，虽未出现循环呼吸抑制，但给麻醉管理增加了难度与风险CSEA是一种新的椎管内麻醉方法，具有SA和EA的双重特点CSEA麻醉效果主要通过SA发挥作用，与单纯EA相比具有麻醉起效时间快，阻滞完善时间短，麻醉及镇痛效果确切，肌肉松弛良好，神经阻滞完善，减少辅助用药，对呼吸、循环功能影响轻微，局麻药用量少，局麻药中毒发生率低，麻醉便于调节和管理，安全范围大，还可通过硬膜外导管注药增强麻醉效能或延长麻醉时间及术后镇痛，完善的术后镇痛可减少患者肺部并发症；特别对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用[6]Vercauteren[7]将CSEA用于12例合并高血压冠心病的老年人，麻醉平面控制在T10以下，效果满意，术中及术后未出现严重心血管系统并发症。

本文资料结果也充分证明了这些优点，CSEA组麻醉起效时间、阻滞完善时间明显快于EA组，麻醉效果明显优于EA组，大大提高了麻醉质量，缩短了等待麻醉起作用的时间，明显提高了工作效率总之，CSEA和EA两种椎管内麻醉方法若掌握好用药剂量，控制合适麻醉阻滞平面，对呼吸、循环影响较轻，均可安全用于TURP老年患者，但CSEA起效更快,肌肉松驰好,麻醉效果更确切，用于无严重心肺疾患的TURP老年患者是安全有效的Reference[1]BromagePR.Acomparisonofhyolrochlorideandcarbondioxidesaltsoflidocaineandprilocaineinepiduralanalgesia.ActaAnesthesiaScand,1965,38(SupplXVI).[2]徐世元.老年病人围术期心血管致险事件的预测要素与防治.国外医学.麻醉学与复苏分册，2002,23(4）:221-223.[3]FieldS.Understandinghowopioidscontributetorewardandanalgesia.RegionalAnesthesiaPainMed,2007,32(3):242-246.[4]张向东，李和珍.老年人麻醉75例分析.延安大学学报：自然科学版，2002,21(1):84-86.[5]ChoiDH,KimJA,ChungIS.etal.Comparisonofcombinedspinalepiduralanesthesiaandepiduralanesthesiaforcesareansection［J］.ActaAnaesthesiolScand.2000;44(2):214-219.[6]GlantzL,DrengerB,GozalY.Perioperativemyocardialischemiaincataractsurgerypatients:generalversuslocalanesthesia.AnesthAnalg.2000,91:1415-1419.[7]VercauterenMP,GeernartK,VandeputDM,etal.Combinedcontinuousspinal-epiduralanesthesiawithasingleinterspace,double-cathetertechnique.Anaesthesia,1993,48:1002.  -全文完-。