手足口病诊疗指南2010(LIN).ppt

手足口病诊疗指南手足口病诊疗指南（（2010年版）年版）目目 的的 n n 全面了解和正确对待手足口病n n 及早发现和治疗神经系统病毒感染n n 了解神经源性肺水肿诊断和处理原则n n 减少神经系统病毒感染的病死率和后遗症发生率 一、病原学一、病原学 n n肠道病毒是手足口病和神经系统感染的主要病原n n柯萨奇病毒（coxachie virus, A5, A7, A9, A10, A16, B3, B5）n n新型肠道病毒71 n n埃可病毒（echo virus）n n脊髓灰质炎病毒（poliomyelitis virus）二、发病机制二、发病机制 n n 肠道病毒：粪口途径 → 小肠淋巴结内繁殖 → 肠系膜淋巴结内繁殖 → 病毒血症→ 手足口病、神经系统感染n n肠道病毒：呼吸道传播 → 在扁桃体或咽部淋巴结内繁殖 → 病毒血症 → 手足口病、神经系统感染等 三、临床表现三、临床表现 （一）普通病例（一）普通病例 n n发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少 n n部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 n n部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。

手、足、口手、足、口HMFD的典型临床表现的典型临床表现重症可少皮疹或无皮疹（二）重症病例（二）重症病例 n n重型 出现神经系统受累表现如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失n n危重型1.神经系统表现： 频繁抽搐、昏迷、脑疝2.呼吸系统表现：呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 3.循环系统表现：休克等循环功能不全表现： 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长心率增快或出冷汗；毛细血管再充盈时间延长心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降神经源性肺水肿发病机理神经源性肺水肿发病机理 n n冲击伤理论：冲击伤理论： CNS CNS（下丘脑、孤束核）损伤（下丘脑、孤束核）损伤→→颅内压颅内压↑→↑→交感神经兴奋交感神经兴奋→→儿茶酚胺儿茶酚胺↑ →↑ →血流重新分布血流重新分布 → →肺血流量肺血流量↑ →↑ →肺毛细血管肺毛细血管床有效滤过压床有效滤过压↑ →↑ →肺水肿肺水肿 血流冲击血流冲击→→血管内皮损伤血管内皮损伤→→通透性通透性↑ →↑ →肺水肿加剧。

肺水肿加剧n n 渗透缺陷理论：渗透缺陷理论： 肺内肺内α α受体兴奋性受体兴奋性↑ →↑ →支气管和肺动脉平滑肌细胞支气管和肺动脉平滑肌细胞 收缩收缩 腺体分泌腺体分泌↑ ↑ 炎性介质释放炎性介质释放↑ ↑ 肺内肺内β β受体兴奋性受体兴奋性↓ →↓ →支气管和肺动脉平滑肌细胞支气管和肺动脉平滑肌细胞 扩张扩张 腺体分泌腺体分泌↓ ↓ 肺泡肺泡ⅡⅡ型细胞型细胞↑ ↑ 神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素n n高血糖n n白细胞升高n n急性迟缓性瘫痪n n三者共同构成神经源性肺水肿的高危因素四、辅助检查四、辅助检查 n n（一）血常规（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。

n n（二）血生化检查、血气分析（二）血生化检查、血气分析 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高C反应蛋白（CRP）一般不升高乳酸水平升高n n（三）病原学检查三）病原学检查 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高 n n（四）胸（四）胸X线检查 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著n n（五）磁共振五）磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主n n脑脊液检查脑脊液检查 n n病原学检查病原学检查 n n血清学检查血清学检查 n n脑电图脑电图 n n心电图心电图 五五 、、 诊诊 断断 n n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病 EV71肠道病毒特异性核酸阳性者可诊断EV71肠道病毒感染n n极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断六、鉴别诊断六、鉴别诊断n n丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹 n n其他病毒所致脑炎或脑膜炎其他病毒所致脑炎或脑膜炎n n脊髓灰质炎脊髓灰质炎 n n肺炎肺炎 n n暴发性心肌炎暴发性心肌炎 七、重症病例早期识别七、重症病例早期识别 n n3 3岁以下岁以下 n n持续高热不退持续高热不退n n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力n n呼吸、心率增快呼吸、心率增快n n出冷汗、末梢循环不良出冷汗、末梢循环不良n n高血压或低血压高血压或低血压n n外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高(>15×10(>15×10　　9/L)9/L)或显或显著降低著降低(<2×10(<2×10　　9/L)9/L)n n高血糖高血糖(>9(>9　　mmol/L)mmol/L)八、处置流程八、处置流程 n n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊n n3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观 n n重症病例应住院治疗 n n危重病例及时收入重症监护病房（ICU）九、治疗九、治疗n n普通病例：对症治疗，无特效抗病毒药物n n一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，做好口腔和皮肤护理n n对症治疗：发热、抽搐等可采用中西医结合治疗n n抗生素一般不使用 有细菌感染征象时可用 早留取标本做病原学检查，尽量针对性用药n n轻症患儿退热，勿用阿司匹林和激素　n n严重高血糖时可应用胰岛素 （0.25~0.5u/kg.次，皮下注射）手足口病危重病例抢救手足口病危重病例抢救危重症前兆危重症前兆n n持续昏睡n n频繁呕吐n n抽搐神经源性肺水肿的高危因素神经源性肺水肿的高危因素n n高血糖n n白细胞升高n n急性迟缓性瘫痪n n三者共同构成神经源性肺水肿的高危因素神经系统受累的治疗神经系统受累的治疗n n降颅压：限液、甘露醇次，降颅压：限液、甘露醇次，Q4-8hQ4-8h一次一次n n静脉注射丙种球蛋白：总量静脉注射丙种球蛋白：总量2g/kg2g/kg，分，分2~52~5天天n n糖皮质激素：有争议，参考剂量糖皮质激素：有争议，参考剂量 甲基强的松龙甲基强的松龙 1-2mg/kg.d 1-2mg/kg.d；冲击剂量；冲击剂量10mg-20mg/kg·d 10mg-20mg/kg·d （儿童医院（儿童医院5mg/kg.5mg/kg.次，次，2 2次次/ /日）日） 氢化可的松氢化可的松 3-5mg/kg.d 3-5mg/kg.d 地塞米松地塞米松 0.2-0.5mg/kg.d ( 0.2-0.5mg/kg.d ( 0.5mg-1.0mg/kg·d )0.5mg-1.0mg/kg·d ) 病情凶险可考虑加大剂量病情凶险可考虑加大剂量对症治疗：如降温、镇静、止惊对症治疗：如降温、镇静、止惊严密观察病情恶化，密切监护严密观察病情恶化，密切监护呼吸、循环衰竭的治疗呼吸、循环衰竭的治疗n n保持呼吸道通畅、氧疗n n监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度n n头肩部抬高15~30度、插胃管、导尿n n开放两条静脉通道n n普通吸氧——鼻导管给氧法n n不能纠正严重缺氧：气管插管和呼吸支持n n有呼吸衰竭，特别是肺水肿者早插管早期上机指征早期上机指征 n n频繁抽搐 n n眼球震颤 n n呼吸节律改变（节律不齐、呼吸暂停、双吸气、抽泣样呼吸、叹气样呼吸） n n安静时与体温无关的呼吸频率增快，大于50—60次/分 n n短期内肺部出现湿罗音 n n胸片肺部有渗出性改变 n n面色苍白、苍灰、紫绀 n n四肢末梢湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间延长（大于3秒） 呼吸机参数调节呼吸机参数调节n n吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。

n n呼吸机参数根据血气、X线胸片结果随时调整n n肺出血主要依靠呼吸机正压止血，可增加PEEPn n频繁吸痰不利于止血循环衰竭治疗循环衰竭治疗n n开放两条静脉通道，维持血压稳定的情况下，限制液体入量 n n有条件予深静脉置管，建立静脉通路困难，推荐骨髓输液n n血管活性药物：可选用多巴胺、米力农（维持量0.375~0.75ug/kg.min）、多巴酚丁胺(2 ～ 10ug/kg.min) 酚妥拉明 2 ～ 5 (ug/kg.min)去甲肾上腺素 (1 ～ 10ug/kg.min)死亡率降低的主要原因死亡率降低的主要原因n n对医护人员专业培训n n在神经系统受累的早期发现并收住院、早期治疗n n及时对症处理，丙种球蛋白的应用n nICU的建立和完善。