威胁与差错管理TEM介绍.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑威胁与差错管理TEM介绍 要挟与过错管理TEM介绍 一.概述 要挟与过错管理是一种包含了航空运行和人的表现的安好概念，简称TEMTEM并不是一种革命性的概念，而是通过人为因素的学识在实践中综合应用，从而不断深入提升航空运行的安好裕度而逐步进展的产物要挟与过错管理的进展是行业阅历集中的产物这些阅历促进了以下熟悉：对航空界人的表现的研究和操作考虑，严重疏忽了在动态的工作环境中影响人的表现这一重要因素：在人们履行运行职责时人与运行环境(例如组织上,规章上和环境上的因素)之间的相互作用作为一种安好分析工具，它在事故，事故征候分析时，能够关注单个事情或在运行审计时，对几个事情举行系统化分析TEM模型还可以作为一种训练工具，扶助组织机构改善干预训练的有效性，因此它是组织机构的训练保障 二.TEM模式的构成 从飞行机组的角度来看，TEM模式有三个根本片面：要挟、过错和非预期的航空器状态该模式提出：由于要挟和过错都会伴随产生潜在的非预期航空器状态，因而要挟和过错是飞行机组所务必管理的日常航空运行的一片面同时，由于非预期的航空器状态伴随着潜在的担心全后果，飞行机组也务必对非预期的航空器状态举行管理。

非预期状态的管 理与要挟和过错管理一样也是TEM模式的重要组成片面非预期状态的管理是保证飞行运行安好裕度的结果机遇，在很大程度上制止了担心全后果 三.要挟与过错的分类 （1）要挟包括：①超时与疲乏；②压力与赶时；③故障与信仰；④恶劣天气要挟 （2）过错包括： ①纯熟性错误；②沟通性错误；③程序性错误；④操作技术性错误；⑤决策性错误；⑥违规性错误 四.TEM模型优缺点 该模型优点包括：（1）. 该方法在进分析时，能够关注单个事情，或是在运行审计时对几个事情举行系统化分析使用范围广； （2）. 易于建议的提出通过找出根本理由，再联系三个层次之间的关系，便于提出有效和根治的建议措施； （3）. 该方法不仅适用于民航事故理由分析，同时也适用于其他行业的事故分析，同时也可作为组织风险管理的有用工具之一； （4）.分析理由全面本方法从机组面临的要挟、机组的过错和违规行为以及航空器的非期望状态三个层次举行分析，根本能囊括各个方面的理由; （5）. 各层次之间规律性强由于三个层次之间互为因果关 系，所以对于找出各理由之间的联系，便于最终察觉根本理由。

模型的缺点在于：（1）.要挟这一层次分类过于笼统，层次范围过大，如今在组织因素是事故发生主要理由的航空业，由于其在设备、环境、制度等方面分析难以深入，故不太好使用； （2）.由于三个层次之间互为因果，因此虽然规律性强，但分析过程也较繁杂，要求分析才能较高，且一旦理由归错层次和类别便需要修改整个规律关系图，特别麻烦 事故结论 （1）失事前，机长让正在驾驶飞机的副驾驶伸手取出灯泡而后又两人同时修理灯泡，造成了无人操纵、监视飞机飞行的处境，从而也没能察觉并校正高度奇怪状况这是导致事故发生的直接理由 （2）事后的调查中也察觉，根据机组训练记录，该机组成员没采纳CRM培训这是事故的根本理由留神到机长在察觉飞机起落架操纵的灯不亮后，未安置各机组谁应当负责修理，谁应当负责驾驶，导致去全部机组留神力都集中在修理设备上，致使事故发生 （3）驾驶舱内设计不合理驾驶杆与座位太过靠近，警示声音过小，起落架指示灯离正驾驶位置过远使机长只做出小幅度动作就让飞机脱离自动驾驶并进入危害状态同时由 于警告器设计在机械员座位邻近不合理，造成机械员离开座位时驾驶员由于修理灯泡而没有听到较远处的警报声。

（4）深夜飞行无参照光源事故发生前飞机处在无月的黑色夜空中，地面是荒无人烟的大沼泽，飞行员相当于置身在完全的黑暗中，目视无法察觉飞机将要坠地的危害 （5）管制员与机组成员沟通方式存在缺陷由于当时有管制员无权指挥飞机高度变化的规定，使该事故中的管制员想指点机组飞机可能存在奇怪处境时不好提及高度的信息，从而使机组主观认为这只是一次例行询问，也就没有留神飞机的高度信息 — 4 —。