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中西医执业考试讲义-妇科学笔试讲义第一单元　女性生殖系统解剖　　细目一：骨盆　　骨盆是胎儿娩出时的必经通道　　一、骨盆的组成　　包括骨盆的骨骼(骶骨、尾骨及左右两块髋骨)、骨盆的关节(耻骨联合、骶髂关节及骶尾关节)、骨盆的韧带(骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带和骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带)三部分　　二、骨盆的分界　　以髂耻线为界，将骨盆分为假骨盆(又称大骨盆)和真骨盆(又称小骨盆、骨产道)　　三、骨盆的类型　　包括女型、男型、类人猿型、扁平型四类　　细目二：内、外生殖器　　一、外生殖器的范围和组成　　1.范围 女性外生殖器是指生殖器的外露部分，又称外阴为两股内侧从耻骨联合至会阴之间的区域　　2.组成 包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、阴道前庭(前庭球、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女膜)　　二、内生殖器及其功能　　(一)阴道　　阴道位于真骨盆下部的中央，呈上宽下窄的管道，是性交的器官、月经血排出及胎儿娩出的管道前壁长约7-9cm，与膀胱和尿道相邻，后壁长约l0-12cm，与直肠贴近　　阴道由黏膜、肌层和纤维层构成阴道黏膜为复层鳞状上皮覆盖，无腺体，受性激素的影响有周期性变化阴道壁富有静脉丛，受创伤后易出血或形成血肿。

　　(二)子宫　　子宫位于骨盆腔中央，前方为膀胱，后方为直肠，呈倒置的梨形，为空腔器官，前面扁平，后面稍突出子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分称子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为l：2，成人为2：1　　子宫体壁分为三层，外层为浆膜层，即脏腹膜，中间层最厚，为肌层，最内为黏膜层，亦称子宫内膜　　子宫颈主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维子宫颈管黏膜上皮细胞为高柱状，内有许多腺体，能分泌碱性黏液，形成宫颈管内的黏液栓，将其与外界隔开宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位 　　子宫共有4对韧带以维持其正常位置圆韧带起于子宫两侧角的前面，输卵管近端的下方，向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟终止于大阴唇前端，使子宫底保持前倾位置阔韧带为一对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧延伸至骨盆壁，将骨盆分为前后两部，前部有膀胱，后部有直肠阔韧带分前后两叶，上缘游离，内2／3包围输卵管(伞端无腹膜遮盖)，外l／3部由伞端下方向外侧延伸达骨盆壁，称骨盆漏斗韧带或卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿过。

在输卵管以下，卵巢附着处以上的阔韧带称为输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜卵巢内侧与子宫角之间的阔韧带稍增厚，称卵巢韧带或卵巢固有韧带在子宫外两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称为子宫旁组织，子宫动静脉及输尿管均从阔韧带的基底部穿过主韧带位于阔韧带下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称宫颈横韧带，起固定宫颈位置的作用，能保持子宫不致向下脱垂宫骶韧带从子宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜由结缔组织和平滑肌组成，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向上向后牵引，间接地保持子宫于前倾位置　　(三)输卵管　　输卵管为卵子与精于结合的场所及运送受精卵的管道　　1.形态 为自两侧子宫角向外伸展的管道，长8～14cm内侧与宫角相连，外端游离，根据输卵管的形态不同，分为4部分：①间质部：长约l cm②峡部：紧接为间质部外侧，管腔较窄，长约2～3cm③壶腹部：在峡部外侧，管腔较宽大，长5～8cm④伞部：输卵管的最外端，游离，开口于腹腔，管口为多须状组织多为l～1．5cm，有"拾卵"作用　　2.组织结构 输卵管壁由浆膜、肌层和黏膜三层组成。

　　(四)卵巢　　卵巢是产生与排出卵子，并分泌甾体性激素的性器官　　1.形态 呈扁椭圆形，位于输卵管的后下方青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始后，表面逐渐凹凸不平生殖年龄妇女卵巢约4cm×3cm×lcm，重5～6g，绝经后卵巢逐渐萎缩变小变硬　　2.组织结构 卵巢表面无腹膜覆盖卵巢表层为单层立方上皮即生发上皮，其下为纤维组织，称卵巢白膜，白膜下的卵巢组织分皮质和髓质两部分外层为皮质，其中含有数以万计的始基卵泡和发育程度不同的囊状卵泡髓质在卵巢的中心部，无卵泡，与卵巢门相连，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经　　三、中医对女性生殖器的认识　　外阴，中医古籍称之为阴户，又名四边；阴道，称之为子肠、产道、地道；子宫，称之为女子胞，又称胞官、胞脏、子脏、子处、子宫、血室；子宫颈外口，称为子门、子户；处女膜，称为玉门、龙门、胞门第二单元　女性生殖系统生理　　细目一：月经及月经期临床表现　　月经及月经的临床表现　　1.月经的定义 是指伴随卵巢周期性变化丽出现的子宫内膜周期性脱落及出血规律月经的建立是生殖系统功能成熟的主要标志月经第1次来潮称月经初潮　　2.月经血的特征 经血为暗红色，其成分除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞，且呈不凝状态。

　　3.正常月经的临床表现 正常月经具有周期性间隔为21～35日，平均28目，每次月经持续天数称经期，平均3～5日；出血的第1日为月经周期的开始，两次月经第1天的间隔时间为一个月经周期经量为一次月经的总失血量正常为30～50ml，若超过80ml为月经过多经期由于前列腺素的作用，有些妇女下腹及腰骶部下坠不适或子宫收缩痛，并可出现腹泻等胃肠功能紊乱症状少数患者可有头痛及轻度神经系统不稳定症状　　细目二：卵巢功能及周期性变化　　一、卵巢的功能　　卵巢具有两大功能，即产生卵子并排卵和分泌女性激素　　二、卵巢的周期性变化　　卵巢周期：从青春期开始到绝经期，卵巢的形态和功能发生周期性改变为卵巢周期　　卵巢的周期性变化是从卵泡的发育至成熟、排卵及黄体形成至退化后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的一个周期　　三、卵巢激素及其生理作用　　卵巢主要产生雌激素、孕激素及少量雄激素　　1.雌激素的生理作用 促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性使子宫内膜腺体及间质增生、修复使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加，性状变稀薄，富有弹性易拉成丝状促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，并可加强输卵管肌节律性收缩的振幅。

使阴道上皮细胞增生和角化，黏膜变厚，并增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境使阴唇发育、丰满、色素加深促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育 　　2.孕激素的生理作用 孕激素通常是在雌激素作用的基础上发挥效应的降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备使宫口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠抑制输卵管肌节律性收缩的振幅加快阴道上皮细胞脱落促进乳腺腺泡发育孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0．3℃一0．5℃临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一促进水钠排泄　　3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用 孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用；另一方面，雌激素和孕激素又有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增生及修复，孕激素则限制子宫内膜增生，并使增生的子宫内膜转化为分泌期其他拮抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠和水的潴留与排泄等方面。

　　4.雄激素的生理作用 从青春期开始，雄激素分泌便增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜的发育，促进阴毛、腋毛的生长但雄激素过多容易对雌激素产生拮抗长期使用雄激素，可出现男性体态变化此外，雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞的增生雄激素还可以增加基础代谢率　　细目三：子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化　　一、子宫内膜的周期性变化　　子宫内膜分为基底层和功能层其组织形态的周期性改变可分为3期：①增生期：月经周期的第5～14日，相当于卵泡发育成熟阶段；②分泌期：黄体形成后，在孕激素的作用下，子宫内膜呈分泌反应；③月经期：月经周期第l～4日由于雌、孕激素水平下降，子宫内膜中前列腺素的合成活化内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，组织变性、坏死，与虚液相混而排出，形成月经血　　子宫内膜的生物化学变化：排卵前由于雌激素的作用子宫内膜间质细胞产生酸性黏多糖(AMPS)；排卵后孕激素抑制AMPS的生成和聚合，并促使其降解，有利于孕卵的着床及发育；月经来潮前，子宫内膜组织缺血、坏死、释放前列腺素和内皮素-1等血管收缩因子，使子宫血管和肌层节律性收缩，进而导致内膜功能层迅速缺血坏死、崩解脱落　　二、生殖器其他部位的周期性变化　　1.阴道黏膜 月经周期中阴道黏膜上皮呈周期性变化，以阴道上段最为明显。

排卵前，阴道上皮在雌激素的作用下，底层细胞增生，逐渐演变为中层与表层细胞，使阴道上皮增厚，表层细胞出现角化，在排卵期的程度最为明显排卵后在孕激素的作用下，表层细胞脱落因此，临床上常借助阴道脱落细胞的变化，以了解体内雌激素水平和有无排卵　　2.宫颈黏液 宫颈黏膜腺细胞分泌的黏液受卵巢性激素影响也有明显的周期性变化月经净后体内雌激素水平降低，宫颈管分泌的黏液量很少随着雌激素水平提高，至排卵期黏液分泌量增加，黏液稀薄、透明，拉丝度可达l0cm以上排卵后受孕激素影响，黏液分泌量逐渐减少，质地变黏稠而混浊，拉丝度差，易断裂　　3.输卵管 输卵管的形态和功能在雌、孕激素的作用下同样发生周期性变化　　细目四：月经周期的调节　　一、下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)　　GnRH直接通过垂体门脉系统输送到腺垂体，调节垂体促性腺激素的合成和分泌GnRH分泌呈脉冲式而GnRH的分泌又受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节，包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈调节反馈调节包括长反馈、短反馈和超短反馈　　二、腺垂体生殖激素　　腺垂体(垂体前叶)分泌的直接与生殖调节有关的激素有促性腺激素(FSH、LH)和催乳素(PRL)，卵泡刺激素(FSH)和黄体生成素(LH)对GnRH的脉冲式刺激起反应，亦呈脉冲式分泌，直接控制卵巢的周期性变化；催乳素的产生主要受下丘脑分泌的催乳素抑制因子的抑制性控制。

催乳素具有促进乳汁合成功能 　　三、卵巢激素的反馈作用　　卵巢性激素对下丘脑GnRH和垂体促性腺激素的合成和分泌具有反馈作用小剂量雌激素对下丘脑产生负反馈；而大剂量雌激素既可产生正反馈又可产生负反馈作用　　四、月经周期的调节机制　　1.卵泡期 在前次月经周期的卵巢黄体萎缩后；雌、孕激素水平降至最低，对下丘脑及垂体的抑制解除，下丘脑又开始分泌GnRH，使垂体FSH分泌增加，促使卵泡逐渐发育，在少量LH的协同作用下，卵泡分泌雌激素在雌激素的作用下，子宫内膜发生增生期变化，随着雌激素逐渐增加，对下丘脑的负反馈作用增强，抑制下丘脑GnRH的分泌，使垂体FSH分泌减少随着优势卵泡逐渐发育成熟，雌激素出现高峰，对下丘脑产生正反馈作用，促使垂体释放大量LH，出现高峰，FSH同时亦形成一个较低的峰，大量的LH与一定量FSH协同作用，使成熟卵泡排卵　　2.黄体期 排卵后，循环中LH和FSH均急速下降，在少量LH及FSH作用下，黄体形成并逐渐发育成熟黄体主要分泌孕激素、雌激素，由于大量孕激素和。